江苏省徐州市肩关节疼痛不可修复性肩袖撕裂的患者问：

   高主任您好！我肩关节摔伤之后肩膀疼痛、胳膊抬不起来一年多了。您给我检查后说我是肩袖撕裂太大、肌腱质量也很差。请问我的肩膀疼痛不可修复性肩袖撕裂能做反式人工肩关节置换手术么？

   

  上图：2017年9月12日周二，高绪仁在为肩关节疼痛肩袖损伤的患者进行规范化体格检查、病情评估。

    徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：

    您好！

    肩关节疼痛不等于肩周炎。

    大多数的肩关节疼痛、无力是由于肩袖损伤引起的。

    肩袖是肩关节的一个极其重要的结构。肩袖是肩关节周围的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉的肌腱部分汇合而形成的解剖结构，附着于肱骨近端的大结节和小结节处。肩袖维持着肩关节稳定和正常活动。肩袖撕裂经常引起肩关节疼痛和活动障碍，小范围的撕裂可以通过关节镜手术进行修复，但是巨大的肩袖撕裂特别是陈旧性撕裂较难修复，治疗上具有挑战性，

    如果出现冈上肌肌腱、冈下肌肌腱等肌腱都发生严重撕裂，以至于发展到难以修复的肩袖损伤，而且特别巨大的肩袖撕裂还往往伴有肩袖肌肉脂肪浸润，使的肩袖质量很差，一牵拉肌腱就发生撕烂，那么治疗起来就非常困难。对于撕裂后退缩严重的肩袖撕裂，首先是很难将撕裂退缩的肌腱拉到肱骨大结节上固定，并且即使勉强拉过来缝上了也容易再次发生撕裂。

    巨大肩袖撕裂后，由于冈上肌肌腱压不住肱骨头的上移，会逐渐出现肱骨头上移，从而形成肩关节骨性关节炎。并且出现肩关节疼痛，胳膊主动上抬却抬不起来的现象。

    那么这种情况下，我们就可以考虑采用反式人工肩关节置换的方法治疗患者的不可修复性肩袖损伤。

    上图：反式人工肩关节置换手术示意图。

 

   什么是反式人工肩关节置换？

   反置式人工肩关节置换术(RSA， Reverse Shoulder Arthroplasty)是指肩关节假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩关节。

   反式人工肩关节头在上，盂在下。和我们正常人体肩关节头在下，盂在上的结构正好相反。所以又称之为反式人工肩关节置换。通过这样的设计，关节的旋转中心下移并内移，凹关节面支撑，凸关节面负重，使得三角肌能够直接发挥带动肩关节活动的作用。

   这种假体设计在治疗肩袖关节病方面效果显著，可以有效缓解患者肩部疼痛及改善上举能力。

   反式人工肩关节置换其工作原理是最大限度发挥三角肌的功能来代偿肩袖功能的不全。

   反式人工肩关节置换优势在于利用正常的三角肌完成肩关节的上举功能。

   反式人工肩关节置换原理是通过将肱骨头与肩胛盂的球臼接触关系面反转调换，从而将肩关节旋转中心内移来，以此增加三角肌力臂，并大大增加三角肌的力矩，由此来替代肩关节启动外展时肩袖所提供的下压肱骨头作用，以帮助上臂完成外展动作，因此主要适用于伴有肩袖功能缺失的患者。

    哪些肩袖损伤的患者适合做反式人工肩关节置换手术呢？

    1、严重的肩袖损伤导致肩关节骨性关节炎关节病的患者。

    2、肩袖损伤继发肱骨头上移，但是还没出现骨性关节炎的患者。

    3、肩关节脱位合并巨大不可修复性肩袖撕裂的患者。

    4、大的肩袖撕裂伴有假性瘫痪的患者。

    5、不可修复的肩袖撕裂患者。

    6、多次肩袖修复手术失败的患者。

    总之，目前反式人工肩关节置换手术最常见和最佳的适应症是：1、肩袖撕裂关节病（CTA，Cuff tear arthropathy ）的患者（这些患者往往肩袖功能缺失，肱骨头向上并向前移位明显、终末期骨性关节炎、假性瘫痪麻痹）和2、巨大肩袖撕裂伴假性瘫痪麻痹（失去了主动抬起上肢的功能）但还没有终末期骨性关节炎的患者。

    注意：假性瘫痪麻痹是一个要点。

   一般能达到什么效果？

    一般来说，对于1、肩袖撕裂关节病（CTA，Cuff tear arthropathy ）的患者（这些患者往往肩袖功能缺失，肱骨头向上并向前移位明显、终末期骨性关节炎、假性瘫痪麻痹）和2、巨大肩袖撕裂伴假性瘫痪麻痹（失去了主动抬起上肢的功能）但还没有终末期骨性关节炎的患者，反式人工肩关节置换手术后，肩关节疼痛能够得到明显改善，术后肩关节外展、外旋、前屈上举、过头运动均较术前明显改善。很多患者前举功能能从术前的70度提高到150度。

    上图：反式人工肩关节置换手术技术治疗巨大不可修复性肩袖撕裂损伤肩关节病。

    反式人工肩关节置换手术有什么禁忌症？

    1、巨大肩袖撕裂合并三角肌无功能的患者。三角肌无功能，那么反式肩关节置换后仍然不能外展、上举肩关节。效果差。腋神经损伤的患者往往会出现三角肌无功能。

   2、身体情况较差的患者。

   3、患者及家属不能、不愿意配合治疗及康复的。

   反式人工肩关节置换手术术后要注意康复锻炼么？

   我们进行人工关节置换手术后非常重视指导患者术后的康复锻炼工作。

   人工全髋关节置换手术，我们骨科医生手术完成了治疗的70%，患者的术后康复锻炼要占治疗的30%。

   人工膝关节表面置换手术，我们骨科医生手术完成了治疗的50%，患者的术后康复锻炼要占治疗的50%。

   反式人工肩关节置换手术，我们骨科医生手术完成了治疗的30%，患者的术后康复锻炼要占治疗的70%。

   加强前侧三角肌和胸大肌的肌力锻炼可以增加肩关节上举的度数。外展位加强后侧三角肌的肌力锻炼可以增加术后肩关节的外旋功能。

   

上图：2017年9月12日周二，高绪仁在徐州医科大学附属医院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节肩袖损伤手术后的患者进行康复锻炼指导。

    小贴士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出现肩关节疼痛，请不要害怕，不要讳疾忌医。最好及时找专业的肩关节专家进行肩关节规范化、精准化、微创化、个性化检查和治疗，避免肩关节疼痛越来越重，迁延不愈。小的肩袖损伤如果不及时正规治疗，就有可能变成巨大肩袖撕裂、不可修复性肩袖撕裂，最后导致手够不到嘴，吃饭、喝水都非常困难。

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