作者：Myelin

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胸痛是最常见的症状之一，也可能是猝死的最危险预警信号。说起胸痛，很容易让人想到 冠心病、急性 肺栓塞、 主动脉夹层这三大致死性疾病，毕竟它们是胸痛中心接诊胸痛患者首先需要排除的疾病。然而，胸痛也是一个极其复杂的症状，除了耳熟能详的冠心病之外，我们还应当熟知那些跟“心病”无关的胸痛，它们可能长期困扰患者，也是干扰临床诊治的一大难点。

1/4的胸痛与心脏无关

随着自媒体的迅速发展，日常生活中的 心源性猝死事件越来越被公众所熟知，也提高了人们健康自我管理的意识。

例如，在日常门诊工作中，就有许多以胸痛症状为主诉的患者前来就诊，其中有些患者的症状描述与冠心病非常相似：胸骨部位、压迫感或针刺感，休息后可缓解，但完善 心电图、心肌标记物、冠脉CT甚至冠脉造影等检查后发现冠脉完全正常。患者听闻检查结果正常后胸痛症状便自行缓解了。

上述例子在门诊中屡见不鲜，原因在于胸痛是一个非特异性的临床症状，即胸痛≠冠心病、胸痛≠ 心脏病。根据不同研究结果报道，大约1/4的胸痛症状与心脏无关。

非心源性胸痛病因多样，消化系统疾病占比最高

临床上，患者的胸痛症状差异很大，以胸痛的部位为例，凡是颈部以下和腹部以上区域来源的疼痛均可定义为胸痛，但根据人群统计数据分析，患者主诉胸痛最多的区域是胸骨正中区域和胸骨左侧乳头周围区域，这两个区域恰恰是冠心病所导致胸痛的最常见区域。

图1 胸痛症状的部位差异悬殊

然而，胸痛症状机制复杂，除了心脏之外，凡是胸部解剖结构的异常都可能引起胸痛，包括皮肤、骨骼、肌肉、神经系统和肺部病变等（表1）。此外，值得注意的是，虽名为胸痛，但病因并不局限于胸部，如来源于腹部的消化系统疾病可能首发症状为胸痛；反之，冠心病患者也常常以腹痛为首发表现。

表1 可能导致非心源性胸痛的常见疾病

在非心源性胸痛的诸多病因中，最常见的是消化系统疾病，其中又以 胃食管反流病和食管运动障碍最为常见。

图2 罕见的食道舍茨基环，由于靠近心脏，与心源性胸痛难以区分

随着人们生活方式的转变，精神心理因素在胸痛症状的占比中也越来越高，患者的焦虑状态或者抑郁状态都可能表现为躯体化的胸痛症状。因此，对于胸痛的鉴别，除了看“心脏”，更不能忽视了“心理”因素。

胸痛的患者，看完心脏科未解决问题的，也不可错过了消化科和心理科等其他科室。

鉴别胸痛，如何做到有的放矢？

对于胸痛的鉴别，详细的病史询问和体格检查必不可少。例如，冠心病所导致的胸痛症状应从胸痛症状的部位、性质、诱因、有无放射痛、持续时间和缓解方式等因素入手，其它疾病的问诊可参考冠心病的问诊方法。体格检查应做到细致、全面。通过详细的病史询问和体格检查，大部分胸痛症状均可获得一定的鉴别倾向。

 

图3 可能诱发或加重胸痛的几种查体姿势

除了传统的病史询问、体格检查之外，实验室检查和影像学检查是现代医学非常重要的两大利器，在问诊和查体的基础上，有的放矢地完善相关检查，能够为胸痛的鉴别提供重要的线索。

表2 胸痛的常用辅助检查方法

总  结

胸痛，最常见的是“心痛”。然而，随着生活方式的转变，非心源性胸痛越来越常见。对于胸痛的诊治，鉴别病因是关键，毕竟不是所有的胸痛都等同于冠心病，也不是所有的患者都适合紧急启动抗血小板治疗。

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