多排计算机断层扫描（MDCT）和磁共振成像（MRI）能从三维结构角度，提供心脏结构的详细信息。一系列的图像后处理技术能够无创地从多个角度对心血管系统进行评估。这需要我们全面了解冠状动脉及心脏的基本解剖。为避免对影像发现的理解错误，熟悉正常心脏解剖知识非常必要。

右心房

1. 正常解剖

•右心房（RA）由右心耳、腔静脉窦和前庭3个部分组成（图1.1）。

•右心耳起源于原始心耳，是包括小梁和梳状肌的三角形结构（图1.2）。

•腔静脉窦起源于右窦静脉，构成右心房光滑的壁。上腔静脉（SVC）和下腔静脉（IVC）位于其背侧面，冠状静脉窦（CS）位于后室间沟上方的右心房与房间隔的交界处。

•前庭也称为瓣膜上层，是围绕在三尖瓣（TV）口周围的平滑肌结构。

•三尖瓣位于右心房和右心室（RV）之间。

•窦房结（SAN）位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜，由窦房结动脉供血（图1.3和图1.4）。房室结（AVN）位于右心房的下壁（图1.5），近Koch三角的顶端。

图1.1 右心房解剖示意图。右心房（RA）由右心耳（三角箭头）、腔静脉窦以及前庭构成。腔静脉窦是右心房光滑的壁，并接受上腔静脉（SVC）、下腔静脉（IVC）和冠状静脉窦（CS）的血液。前庭是围绕三尖瓣（TV）口的平滑肌环。注意界嵴（粗箭头）和下腔静脉瓣（细箭头）。

图1.2 右心耳梳状肌（箭头）。

图1.3 右心房传导系统示意图：窦房结（SAN）通过前束、中间束和后束与房室结（AVN）相连。

图1.4 右冠状动脉的窦房结支（箭头）提示窦房结的位置。

图1.5 右冠状动脉的窦房结支（箭头）提示窦房结的位置（右心房底部）。

2. 解剖缺陷及正常变异

（1）界嵴

•界嵴是右心耳与腔静脉窦之间纵行的肌肉桥，是原始心耳和腔静脉窦之间的融合线。由上腔静脉延伸到下腔静脉（图1.1）。

•界嵴在常规对比增强胸部CT和超声心动图上易于显示，但有时会被误认为是肿瘤或血栓。心脏CT容易确认出其位置以及延伸的肌性纤维组织凸起的结构，以此与肿瘤或血栓鉴别（图1.6）。

图1.6 右心房界嵴。可见右心耳与腔静脉窦之间纵行的肌肉桥（箭头），从上腔静脉延伸到下腔静脉。

（2）冠状窦瓣

•冠状窦瓣，也称冠状静脉窦瓣膜，是一个位于冠状静脉窦口的右心房内膜的半圆形折叠结构。可防止血液在收缩期从右心房反流到冠状静脉窦，瓣膜大小差异较大（图1.7）。

•近年来，对于冠状窦瓣的认识越来越受到重视，因为它给通过心导管进行心脏再同步治疗过程带来了一定难度。

图1.7 冠状窦瓣。图中可见位于冠状窦口的薄瓣膜（箭头）。

右心室

1. 正常解剖

•右心室（RV）由三尖瓣入口、顶端肌小梁和肺动脉下流出道三部分构成。

•右心室流入道围绕和支持三尖瓣膜及其附属结构。三尖瓣分为三叶：隔瓣叶、前瓣叶和后瓣叶，隔瓣叶附着于室间隔的右室面，这使三尖瓣明显不同于二尖瓣，瓣叶通过腱索与乳头肌相连。

•前乳头肌的腱索与三尖瓣的前瓣叶和后瓣叶相连，后乳头肌的腱索与后瓣叶及隔瓣叶相连，中间乳头肌的腱索与前瓣叶和隔瓣叶相连。

•顶端小梁部分与三尖瓣结构相延续。众所周知，主要的小梁是隔缘肉柱（隔束），隔缘肉柱与右心室尖部相连，在并入顶端小梁前发出前乳头肌。前乳头肌根部延续成调节束与右心室侧壁相连，调节束包含右束支。

•较多的肌小梁、粗糙的隔面以及调节束是右心室独有的特征（图1.8和图1.9）。

•肺动脉下流出道，又称动脉圆锥或肺动脉漏斗部，是支撑肺动脉瓣叶的管状肌性结构。漏斗的后壁由突出的肌肉脊形成，也被称为室上嵴，用于分隔三尖瓣及肺动脉瓣。在左心室、主动脉瓣和二尖瓣之间存在纤维连续，这也是右心室的突出特征之一（图1.10）。

•右心室壁通常较薄，厚约为3mm。

•肺动脉瓣有3个瓣叶：左叶、右叶以及后叶（图1.11）。

图1.8 右心室解剖示意图：可见隔缘肉柱发出前乳头肌，前乳头肌延续为调节束（箭头）。C，圆锥乳头肌；A，前乳头肌；P，后乳头肌；SMT，隔缘肉柱。

图1.9 轴位显示的右心室调节束（箭头）。

图1.10 斜冠状位上显示的右心室流入道和流出道（动脉圆锥）。注意右心室壁上存在较多的肌小梁。RA，右心房；RV，右心室；TV，三尖瓣。

图1.11 具有3个瓣膜的肺动脉瓣（a，b）：左叶（L）、右叶（R）及后叶（P）。

2. 解剖缺陷及正常变异（右心室脂肪沉积）

•右心室脂肪浸润在无症状的老年患者中并非罕见。根据Kim等的报道，CT能观察到大约17%的无症状患者存在右心室脂肪浸润。脂肪浸润经常发生在心室基底部上壁、中间段和右心室流出道，右心室厚度正常或是增厚（图1.12）。

•右心室脂肪沉积的临床意义尚不明确。因为尸检研究表明，右心室心肌脂肪化发生的频率及程度与年龄成正相关，因此认为它的形成是老化过程的一部分。右心室心肌脂肪化与其他因素之间的关系，如性别及肥胖，还存在一定的争议。

•在有症状的年轻患者中发现右心室脂肪浸润时，应除外致心律失常性右心室发育不良（ARVD）。由于纤维脂肪从心外膜向心内膜逐渐替换正常心肌，致心律失常性右心室发育不良的右心室游离壁通常较薄。相反，生理性脂肪沉积的右心室游离壁厚度正常或有时增厚。

图1.12 75岁无症状女性右心室脂肪沉积。右心室游离壁（白箭头）和乳头肌（细箭头）的脂肪沉积。

左心房

1. 正常解剖

•如同右心房，左心房（left atrium，LA）包括静脉窦、左心耳及瓣膜上前庭。

•壁光滑的静脉窦位于左心房的后壁，接受来自4条肺静脉的血流。

•左心耳来源于原始心房，有梳状肌，由于左心耳与左心房连接处较狭窄，因此它是血栓形成的潜在腔隙。左心房前庭支持二尖瓣叶。

•二尖瓣有前叶和后叶，与主动脉瓣有纤维连续。二尖瓣环嵌入心肌，是心脏骨架结构的一部分（图1.13）。

图1.13 左心房解剖。（a，b）左心耳梳状肌和左心房后部引流肺静脉的静脉窦结构（箭头）。（c）二尖瓣与主动脉瓣的纤维连续（箭头）。（d）矢状位显示二尖瓣前叶和后叶（箭头）。

2. 解剖缺陷及正常变异

（1）副左心耳和左心房憩室

•副左心耳是具有明显的开口、颈部及体部的外翻结构，轮廓不规则的体部为梳状肌。副左心耳与左心耳共同来源于原始心房，具有显著的收缩功能（图1.14）。

•左心房憩室是具有广泛基底开口和光滑壁的囊状突起结构，左心房憩室被认为是胚胎发育过程中心脏主静脉系统的残存部分。组织学上，憩室包含正常的心肌壁结构，并和心房其余部分心肌同步收缩。但是也发现一些少见类型的憩室不包含心肌细胞，并不具备收缩功能，常被归为动脉瘤的范畴（图1.14）。

•据报道，左心房憩室的发生率是10%~46%，副左心耳的厚度为3.9~12mm。憩室最常见的发生部位是左心房右前上壁。

•副左心耳和憩室的大小与异位心电活动有关。

•对电生理学家而言，由于左心房憩室或副左心耳的开口与肺静脉孔相似，因此它们的存在对于计划进行射频消融的患者非常重要。

图1.14 副左心耳和左心房憩室。（a）副左心耳。可见明显的开口、颈部和不规则轮廓的体部，提示为梳状肌。（b）具有广泛基部的囊状膨出，提示左心房憩室。

（2）卵圆孔未闭

•出生后，由于肺膨胀，右心房压力较左心房压力低，导致第二房间隔的片状瓣膜移位，最终2/3的片状瓣膜与第二房间隔融合。片状瓣膜和第二房间隔融合不良导致卵圆孔未闭（PFO）。

•食管超声心动图（TEE）是诊断卵圆孔未闭的基本方法。通过静脉注射盐水和Valsalva动作，在食管超声心动图上，右心房最大强化的3个心动周期内在左心室中观察到微泡时，即可诊断为卵圆孔未闭。

•最近CT已成为诊断该疾病有效的方法（敏感性为73.1%，特异性为98.4%，阳性检出率为90.5%，阴性检出率为94.7%）。CT显示卵圆孔未闭的确诊是通过房间隔内通道，造影剂从左心房到右心房，然后进入下腔静脉（图1.17）。

•临床上，卵圆孔未闭是体静脉循环栓子转移到脑部的潜在途径，但是卵圆孔未闭在隐源性卒中的发病机制中的确切作用尚未确定。

图1.17 卵圆孔未闭。轴位（a）和三维重建图像（b）显示造影剂通过房间隔内通道，从左心房到右心房，然后进入下腔静脉（箭头），构成卵圆孔未闭的血流动力。

左心室

1. 正常解剖

•左心室（LV）与右心室相似，包括流入道、流出道和肌小梁成分。

•左心室流入道部分由二尖瓣（MV）及其张力装置、腱索和乳头肌组成。

•二尖瓣有两个瓣叶，即前叶和后叶。二尖瓣与主动脉瓣之间存在纤维连续，其间没有间隔附着，这些特征使二尖瓣明显不同于三尖瓣。二尖瓣由相当密集的胶原环支撑，称为瓣下膜，环状钙化较常见，通常涉及后瓣环。

•左心室包含前、后乳头肌，前、后乳头肌通过腱索和二尖瓣瓣叶相连（图1.19）。前乳头肌由左前降支动脉分支供血，后乳头肌由优势右冠状动脉分支或左回旋动脉分支供血。

•与右心室相比，左心室的顶端小梁成分由细小梁构成，这是诊断先天性心脏病左心室形态学的有用特征。左心室心尖部通常较薄。

•左心室流出道支撑主动脉瓣（AV）。主动脉瓣由瓣环、3个瓣膜和瓣膜交接组成。3个瓣叶将由主动脉壁向外凸起形成3个冠状窦，即右冠状窦、左冠状窦和无（后）冠状窦（图1.20）。

•室间隔将两个心室分开。在主动脉下区域，隔膜很薄，称为膜性间隔。三尖瓣附着于膜性间隔，将其分为房室部分和心室间部分。心脏传导系统的左束支进入膜性间隔后面的左心室流出道。

图1.19 左心室的乳头肌和腱索。左心室前（A）和后（P）乳头肌通过腱索（箭头）与二尖瓣相连。

图1.20 主动脉瓣。冠状图像（a）和重建图像（b）显示主动脉瓣的3个瓣叶：右（R）瓣叶、左（L）瓣叶和无冠（N）瓣叶。

2. 解剖缺陷及正常变异

（1）左心室心尖变薄

•在无症状的正常人群或是具有心肌梗死病史的患者中，可以观察到左心室心尖局部室壁变薄，患者的心功能正常（图1.21）。

图1.21 患者男性，76岁，心脏功能正常，左心室心尖变薄。

（2）左心室隐窝

•心室隐窝表现为造影剂填充的线状缺陷或是V形纤维向心肌延伸，但又受到心肌的限制。它主要位于右心室进入左心室的插入点，左心室壁的中至下基底部间隔壁（图1.23）。

•虽然左心室隐窝的发现是偶然的，但左心室隐窝与肥厚型心肌病突变携带者有很强的关联性。还未发展成左心室肥大的肥厚型心肌病（HCM），其突变携带者心室隐窝的发生率较高（81％）。

•近期的临床随访报道，不伴有左心室肥厚的多发隐窝对于诊断肥厚型心肌病突变携带者具有高度的特异性。

图1.23 左心室隐窝。矢状位（a）和冠状位（b）三维重建图像显示造影剂填充的线性缺陷，终止于左心室壁下间隔壁的心肌。

心脏成像平面

心脏的功能和心腔的解剖学评估需要心脏多平面成像。心脏成像平面的位置根据临床需求和对不同解剖结构的显示而变化，但临床有常用的成像平面。

图1.25 心脏扫描层示意图。RV， 右心室；RA，右心房；LV，左心室；LA，左心房；PA，肺动脉；AO，主动脉。

1. 垂直长轴位（两腔心视图）

•沿左心室腔的长轴旁矢状面，称为两腔心视图，用于评估左心房与左心室之间的关系（图1.26）。

・观察左心室心肌的下壁和前壁以及二尖瓣的最佳位置。

・同时可看到左心耳和冠状窦。

图1.26 两腔心视图。LA，左心房；LV，左心室；C，冠状窦；LAA，左心房耳。

2. 水平长轴位（四腔心视图）

・平分心脏四腔的水平位，用以评估腔室大小和瓣膜位置（图1.27）。

・同时评估间隔、心尖以及左心室侧壁。

图1.27 四腔心视图。MV，二尖瓣；LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室。

3. 左心室流出道视图（三腔心视图）

・最佳观察左心室、左心房、主动脉根部、二尖瓣和主动脉瓣膜的斜长轴位视图（图1.28）。

・冠状位图像上沿心脏长轴平行于主动脉流出道斜向定位，或者在两腔心层面沿心脏长轴位斜向定位。

・与超声心动图视图非常相似的胸骨旁长轴，对评估主动脉瓣畸形非常有用。

图1.28 三腔心视图。LVOT，左心室流出道；Ao，主动脉根部；LA，左心房；LV，左心室；RV，右心室。

4. 短轴位视图

・相对于胸部的斜冠状面，沿左心室腔向下，评估左心宰心肌的基部、中间部和尖部（图1.29）。

・根据冠状动脉区域容易评估左心室的大小、心肌收缩能力。

图1.29 短轴位视图。LV，左心室；RV，右心室。

5. 右心室流出道视图

・平行于右心室流出道的矢状位图像上斜向定位取得右心室流出道图像（图1.10）

・最佳评估漏斗和肺动脉瓣膜。

6. 主动脉瓣视图

•从冠状位上主动脉根部的垂直平面图获得。

•最佳评估主动脉形态学（图1.20）

本文内容节选自《心脏CT和MRI实用教程》（天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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