作者：林高峰

单位：北京医院心血管内科

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据报道，4月22日，北京华信医院（清华大学第一附属医院）心脏中心小儿科在产科、儿科、心脏外科及麻醉科等科室的协作下，为一名罹患先天性三度房室传导阻滞的初生儿成功地植入了一枚心外膜永久性起搏器，创造了国内此类植入术中最小年龄（出生后1小时）和最小体重（2.4kg）的新纪录。追溯病因发现，患儿的母亲患有干燥综合征（Sjögren Syndrome，SS）。三度房室传导阻滞和干燥综合征在成人中并不少见，二者有何关系呢？今天我们尝试着说说这些话题。

干燥综合征、抗体和先天性心脏传导阻滞

每一个生命的孕育都经历了艰难的历程，从受精、细胞分裂、胚胎种植、胚胎发育直至胎儿的成熟和分娩，每一步都十分脆弱，任何细胞分裂的差错或者外来物质干扰都可能影响胎儿的健康。还未出生就发生房室传导阻滞，到底是何种疾病？还是先来看一个病例吧。

64岁女性，诊断干燥综合征35年，此次因口干、眼干、外阴干燥及间断的唾液腺肿胀和关节疼痛等症状就诊，症状与干燥综合征的诊断十分相符。不过，值得一提的是她两个儿子的病史，他们均罹患遗传性心脏传导阻滞（Congenital heart block, CHB）。其中，长子41岁，病情较轻，尚未接受任何治疗；次子25岁，4岁时就因传导阻滞植入起搏器，13岁时又因为心肌病接受了心脏移植。

患者入院后血液检查结果如下：淋巴细胞0.9 ×10＾9/L（正常参考值1.3–3.5 × 10＾9/L），红细胞沉降率（ESR）38mm/h（正常参考值1-15mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-4 mg/L），抗Ro抗体（SSA）和抗La抗体（SSB）均为阳性。上述检查结果提示患者的干燥综合征处于活动期，然而，这些物质和两个儿子的心脏传导阻滞有何关系呢？

自身抗体和先天性心脏传导阻滞有何关系？

风湿免疫性疾病堪比武侠小说中最残暴的“绝顶高手”，所有器官均可受累，临床症状变化多端，症状反复迁延不愈，甚至连腹中胎儿也不放过。心脏，自然也不能幸免！其中，自身抗体在免疫性疾病的致病机制中扮演者重要的角色。不同类型的抗体可作用于心脏的不同部位，产生快速性或者缓慢性心律失常，主要包括不适当性窦性心动过速、心房颤动、室性心动过速、心源性猝死及病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞等，详见下表和下图。

表1 不同心律失常类型及相关抗体

图1 作用于心脏不同部位的抗体及导致的心律失常类型

注：红色代表缓慢性心律失常，绿色代表快速性心律失常

母体的SSA或SSB经胎盘传输给胎儿，并导致胎儿产生一系列免疫反应，称为新生儿红斑狼疮（Neonatal lupus erythematosus, NLE）。临床主要表现为皮肤环形红斑和先天性心脏传导阻滞，也可伴有消化、 血液、 呼吸、神经系统等不同程度的损害。在母亲身上，可表现为干燥综合征或系统性红斑狼疮（SLE），甚至大约1/3的母亲仅有自身抗体阳性而无任何症状。

图2 1例NLE新生儿的面部红斑，神似SLE的“蝶形红斑”

作为干燥综合征的两种特异性抗体，SSA和SSB在先天性心脏传导阻滞中诊断的阳性率并不相同。荟萃分析显示， SSA的阳性率高达85.9%，明显高于SSB（54.7%）。

图3 SSA抗体在先天性心脏传导阻滞中的阳性率高于SSB

哪些因素可能导致先天性心脏传导阻滞？

实际上，除了干燥综合征相关的抗体以外，可能导致先天性心脏传导阻滞的因素还有很多，又可分为母体因素和胎儿因素两个方面（见表2）。临床上常见的2型糖尿病和常用的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、非甾体抗炎药（NSAIDs）等药物都可能成为先天性心脏传导阻滞的“罪魁祸首”。

表2 可能导致先天性心脏传导阻滞的因素

图4 可能导致先天性心脏传导阻滞的母体和胎儿因素

笔者感言：一出生就装上了起搏器，这样的孩子一生中还要接受多少次起搏器更换手术？现代医学带来了更精准的诊断和治疗，也带来了更多的医学伦理问题。

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