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临时起搏是处理紧急缓慢性心律失常的有效方法。在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF2019）上，北京清华长庚医院刘元伟副主任医师就经静脉临时起搏器的应用指征和操作要点进行了精彩报告。

临时性心脏起搏是非永久性植入起搏电极的一种起搏方式，起搏电极放置时间一般在1~2周，最长不超过1个月，脉冲发生器均放置于体外，达到诊断或治疗目的后即撤除起搏电极；如仍需继续起搏治疗，则应植入永久性起搏器。临时起搏方式包括经静脉起搏、经皮起搏、经食道起搏和经心外膜起搏，国内主要为经静脉起搏。

经静脉临时起搏器的应用指征

临时起搏器的植入指征包括治疗性起搏、保护性起搏和诊断性起搏。

1. 治疗性起搏

①急性心肌梗死、急性心肌炎、药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏、阿-斯综合征。

②不宜用药物或电复律的快速性心律失常。

③反复发作的室性心动过速、室上性心动过速等，给予起搏或超速起搏治疗。

2. 保护性起搏

①冠状动脉造影剂心脏血管介入性导管治疗。

②快速性心律失常，在应用药物或电复律治疗有顾虑者。

③心律不稳定者在安置永久性起搏器或更换起搏器时。

④拟行外科手术，但心脏有下列情况之一：

➤确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状

➤无症状的永久性或间歇性II度II型和II度I型房室阻滞

➤心动过缓伴快速心律失常需药物治疗

➤动态心电图记录到长RR间期≥2 s

➤阿托品试验阳性

➤无症状的双束支或三束支阻滞不推荐常规行临时起搏器植入

表1  非心脏手术临时起搏器植入推荐

来源：2014年ESC/ESA非心脏手术指南：心血管病评估和管理

3. 诊断性起搏

①诊断心律失常的电生理机制。

②测定窦房结功能等。

经静脉临时起搏器的操作要点

1. 器械及设备

➤普通心电图机或监护仪

➤心脏临时起搏器

➤18号普通穿刺针和6F或7F动脉鞘

➤5F漂浮电极导管

➤必要的局麻和抢救药品

➤除颤器

➤消毒包（如静脉切开包等）

图1  临时起搏器

图2  球囊漂浮电极导管

2. 操作步骤

➤心电图连接，并描记II（或III、aVF）导联心电图

➤消毒菌巾

➤血管穿刺：seldinger穿刺技术

➤球囊体外试验及连接，并“带电作业”

➤漂浮电极的送入：选择起搏电压大于5 V，感知敏感度1.0 mv，起搏频率高于自主心率10~20 bpm

➤连续观察心电图起搏图形和导管长度，判定起搏部位

➤测试起搏阈值

➤固定包扎

➤术后观察

3. 穿刺部位

（1）锁骨下静脉穿刺

穿刺点位于锁骨中点或锁骨中外1/3处，下方1~2 cm。

（2）颈内静脉穿刺

患者取仰卧位，头部转向对侧，可垫高颈部使头后仰。

前路：在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°~40°。

中路：在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成的三角顶点穿刺，针轴与皮肤呈30°，针尖指向同侧乳头。

后路：在胸锁乳突肌外缘的中下1/3处，约锁骨上5 cm处进针，针轴一般保持水平。

（3）股静脉穿刺

穿刺点定位于髂前上棘与耻骨结节连线的内1/3下方2~3 cm处，股动脉搏动点内侧0.5~1.0 cm，体表投影相当于腹股沟韧带中内1/3交界处下方约2~3 cm处。

（4）如何判断穿刺是否正确？

一般情况下，根据血液颜色和血液压力进行判断。不确定时切勿进鞘，重新穿刺！万一鞘进入动脉，不要慌张，不要盲目拔鞘。

4. 临时起搏器植入过程

首先对起搏器进行测试及参数设置，根据具体情况选择起搏模式（按需起搏和强制起搏），下限起搏频率常设置为60 bpm，根据患者的情况酌情调整。

（1）起搏器电极植入方法

使用球囊漂浮导管时，在腔静脉或右心房内使球囊充气，尔后导管可顺血流方向通过三尖瓣进入右心室。右室需要旋转导管入室，导管推送到心室稳固部位后，再将球囊放气。

右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意，一般要求起搏阈值低于1 mA（0.5 V），在深呼吸咳嗽时导管顶端位置应固定不变。

（2）植入深度

经左锁骨下静脉、右颈内静脉和右股静脉到达三尖瓣口的距离分别约为30 cm、20 cm和40 cm。

5. 起搏位置判断

右心室起搏主要有两个部分：右室心尖部起搏和右室流出道起搏。根据记录心内电位或起搏QRS形态定位。

图3  电位定位

图4  电极在右室心尖部起搏图形

图5  电极在右室流出道起搏图形

图6  漂浮电极的位置调整

6. 起搏与感知功能判定

（1）起搏阈值测试方法

➤频率设置至少高于自身10 bpm

➤降低输出：逐渐降低起搏输出，直到心电图出现失夺获

➤增加输出：逐渐增加起搏输出，直到心电图出现一致的夺获，这个数值即为刺激阈值

➤将输出设置到这一数值的2~3倍，远大于刺激阈值的数值，提供至少2倍的安全范围

➤将频率恢复之前的数值

（2）感知阈值测试方法

➤频率设置至少低于自身10 bpm

➤降低灵敏度: 逐渐降低感知灵敏度，直到感知指示灯不闪烁而起搏指示灯不断闪烁

➤增加灵敏度: 逐渐增加感知灵敏度，直到感知指示灯不断闪烁而起搏指示灯不闪烁，这一数值即为感知阈值

➤将灵敏度设置到这一数值的一半（或更低于）的数值，提供至少2倍的安全范围

➤将频率和输出恢复之前的数值

7. 固定、包扎

电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。在缝合过程中避免移动起搏电极位置，造成电极脱位。酒精消毒后，局部覆盖无菌纱布包扎。

8. 术后处理

术后应复查胸片，确认电极位置，对于床旁植入患者，术后应立即床旁胸片。

此外，术后还应给予抗凝治疗，并预防性应用抗生素。

专题链接>>>  第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF2019）

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