国家卫健委病案质控（2021年版）发布

【重磅】国家卫健委病案质控（2021年版）发布

国家卫生健康委办公厅《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》（ 国卫办医函〔2021〕28号，以下简称《通知》）明确提出，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进病案管理质量。笔者结合DRG质控软件研发及实施经验，探索信息化如何赋能病案质控（2021年版），27个指标如何与绩效考核关联互动，促进不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。

一、   病案主要作用和重要性

病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。

1、病案主要作用

在医院管理方面，包括决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、 质量评价、分级授权、人力资源等方面具有重要的作用；.   

2、重要意义

随着医疗卫生体制改革的深入，病案的用途越来越广泛，重要性越来越强。病案（首页）是医保DRG\DIP支付的重要凭据，影响到医院经济来源的“票子”；病案(首页)是公立 医院绩效考核7项指标获得的依据，影响到医院的考核的“成绩”；病案是评价医疗服务行为的记录依据，影响到医疗质量评价的“面子”；病案是医疗纠纷处理重要的法律“证据”；

二、   病案首页质控持续改进

病案首页是病案集中反映，是浓缩了整份病案中重要内容，是核心，是各项医疗统计数据信息源，加强对病案首页规范化、标准化管理尤为重要。

《健康中国2030规划纲要》中明确指出：全面推进医保支付方式改革，积极探索疾病诊断相关 工作付费、DRG、按服务绩效付费，建设医疗质量管理与控制信息化平台，实现全行业、全方位精准实时管理 与控制，持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度。

《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11 号）明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

《卫生部关于修订住院病案首页的通知 》（卫医政发 【 2011 】 84 号）明确，为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。

《住院病案首页数据质量管理与控制指标 》（国卫办医办 【 2016 】 24 号）提出，为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》。

《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2017〕8号）指出，医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

《关于启动2019年全国三级 公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2019〕371号）下发《三级公立医院首页数据采集质量与接口标准 》。

三、   病案质控27个指标体系

为进一步提高病案质量，满足医疗管理工作的需要，促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平，亟需构建一套科学完善的病案管理质控指标体系，《通知》明确，病案管理质量控制（2021年版）共27个质控指标。

一、人力资源配置指标（3个） 

二、病历书写时效性指标（4个）

三、重大检查记录符合率（3个）

四、诊疗行为记录符合率（8个）

五、病历归档质量指标 （9个）

四、   大数据如何赋能病案质控

“工欲善其事必先利其器”， 想要拥有高质量的病案数据，就需要拥有完善的病案质控管理工具。病案数据呈现数据量大、数据结构复杂、数据增量量快、数据实时性高等特点，给传统信息技术带来了很大的挑战，需要引入大数据、人工智能、云计算、物联网等技术突破传统技术难题。

1、 处理技术

首先，利用自然语言处理技术，将优质历史病历中的自由文本信息进行后结构化处理， 形成计算机可读的、极细颗粒度语义信息；其次，对后结构化的病历信息进行特征处理，包括：特征清洗、特征转换、特征归一 等，形成机器学习的数据集；通过随机森林、前馈神经网络、XGBoost等算法来训练模型，并对算法进行投 票法、加权平均等调度；最后，对模型进行系统部署并收集反馈，进而不断优化模型，最终形成服务于临床场 景的辅助诊疗决策支持模型。通过系统内置规则 ，快速匹配病案数据，实现病案数据全覆盖。

2、 病案数据质控

通过对病案首页的质控分析，促进提升病案数据质量，提升报送数据质量，提升指标的准确性。质控点前移，及时发现、修改缺陷，提高病历书写质量，融入式的语义检索服务，融入业务系统提供非打断式提醒服务，重在辅助，不干扰当前工作。

3、 病案数据质控为精益化管理赋能

适应未来医保DRG/DIP付费制度改革，誉方医管DRG\DIP病案大数据质控系统，既可以满足病案质控的需求，还可以产生更多适应医院精细化内涵质量提升的相关数据支撑。主要内容包括：

引导住院医生关注医疗服务能力提升；

评价科室、医疗组、医师医疗服务技术难度和风险程度；

加强学科建设及服务能力评价；

可以对每份病案首页最小单位质控分析及时发现错误；

为核算DRG/DIP病种成本打好基础；

为医院内部绩效考核提供基础参数；

防范医保违规扣款提高医保支付率；

可以精准分析病种耗材使用情况；

可以核算基药使用情况；

可以计算抗菌素使用状况；

可以监控辅助用药使用情况；

可以核算医保目录及集中采购药品使用情况

精准病种组出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、手术患者并发症发生率、I 类切口手术部位感染率、抗菌药物使用强度（DDDs）、低风险组病例死亡率，支持绩效考核数据上传；

精准病种组住院收入中来自医保基金的比例

精准病种组医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例

精准病种组医务性收入（不含药品、耗材）占医疗收入比例

病种组住院次均费用增幅

病种组住院次均药品费用增幅

病种组边际贡献率

病种组药占比

病种组材占比

总之，通过病案质控数据分析，可以为医院带来更多的精细化内涵管理的支持。