【认知照护】清醒(Sobriety)与认知症基础照护(2)

[摘要] “喝酒不开车，开车不喝酒”，是几乎所有驾车者和一般公众所知道的社会常识。喝酒会降低驾车者的清醒度（程度），导致注意力不够集中影响判断和行为能力，使驾车行为失常，极容易出交通事故。清醒度对人的认识--行为过程极其重要，同样对有认知障碍者的周边症状的影响更为重要。所以，在认知症照护中对被照护者的清醒度的维持和改善，是认知症的基础照护。

2，清醒度的维持和改善

    清醒度可以通过水分，营养， 睡眠，管理等多重手段和方式来维持改善。

  2-1 水分管理

人体内的水分过多过少都会影响意识与清醒水平。意识与清醒水平低人的意识就会模糊无法顺利进行交流，这也是晚间最为活跃的认知症精神错乱现象发生的诱因之一的意识模糊。水分不足导致的意识与清醒水平降低，会破坏中枢神经对尿/便意的忍耐与抑制作用。为了能够感觉出尿意，就需要摄入足够的水分。如果不通过摄人水分提高觉醒水平，就算尿液积在膀胱也无法感觉到尿意，身体将会反射性的排出尿来(尿失禁)。由于意识不清醒不仅是对尿意，而且对大脑发出的所有抑制/忍耐的指令将无法顺利进行传达。 

图-3水缺乏引起的意识障碍

  水分会对认知症的症状，日常交流或者尿意和便意的抑制机能产生很大的影响 对于体重为50公斤的老年人来说，处了每天三餐摄入水分外，还必须摄入水分约1500cc。缺乏人体含水量的1-2%约250-500cc就会引起意识障碍(图-3)。在老年照护方面，引起老年人意识模糊不清的原因是由于水分不足而引起意识障碍的可能性很高。如果有这方面的知识，在遇到如此情况时就能很快地往“水分不足”这方面思考。

  2-2 血清素(5-羟色胺)代谢与清醒改善

    脑内血清素(5-羟色胺)是一种影响人体身心的神经元兴奋性递质,心理学上被称为幸福的物质。脑内血清素由色氨酸摄入人体被小肠吸收后，在血液循环中与肠和大脑等携带色氨酸羟化酶的细胞合成。

脑内血清素对维持改善人的清醒水平和情绪等具有很好的功效：

    1.调整清醒水平;  2.稳定心境/情绪; 3.抑制痛觉;   4.调节自律神经；

    5.促通激活抗重力肌肉(抗重力肌肉量少也会反向影响脑内血清素分泌)。 

图-4 脑内血清素影响清醒的机理

   复方色氨酸(色氨酸,维生素B6,烟 酸)，能更有效的促进脑内血清素合成，用于维持人的清醒水平和稳定情绪， 改善不安/焦燥/忧郁等认知症周边症状(BPSD:行为/心理症状)。脑内血清素的缺乏导致的血清素代谢障碍，也会影响儿童安静度和情绪以及肌肉的紧张程度，容易引发自闭症儿童情绪失控突然发脾气。

2-3 清醒与睡眠

   人的睡眠是一个从早上起床清醒开始，经过白天抗重力肌肉系统积累应力和乳酸逐渐产生疲劳和睡意，再进入睡眠的过程性产物。在这调节人的清醒和睡意过程中，一是日间时抗重力肌肉的应力积累与夜间应力的释放之间的平衡关系；二是日间抗重力肌肉负重时代谢时产生的乳酸与夜间抗重力肌肉松弛促使乳酸的排出间的平衡关系，这与抗重力肌肉相关的平衡关系起着举足轻重的重要作用。 

图-5 睡眠与清醒

    如果晚间的睡眠时间不够充分和睡眠质量不够好，夜间抗重力肌肉中积累应力得不到充分释放和肌肉得不到充分得松弛，白天抗重力肌肉也不会具有一定的紧张性，人的清醒度也会受到影响。认知症患者的一般都患有衰弱或肌少症，人体抗重力肌肉系统与常人相比都不太健全，不利于调节清醒和睡意，也会影响晚间的睡眠和白天的清醒。

2-4 操作记忆模式与清醒

     老年人和认知障碍者经常参加些具有竞争性游戏和集体活动等对抗性交流活动(图-3)，会启动人体中被称为操作记忆(operant memory)或短时程工作记忆(working memory）的记忆模式。这种记忆模式需要对执行某些认知行为过程中信息的暂存和处理，是对时间上分离的信息加以整合的记忆。同样在书的阅读和与他人交流时人体也会启动类似模式，例如在阅读/交流时最初的内容需要先暂时的储存记忆下来再理解，储存到理解需要延缓反应时间。

图-6 对抗性活动促进清醒

     由书的阅读和交流等活动起动的操作记忆模式活动时，人体会增加去甲肾上腺素的分泌。去甲肾上腺素（Norepinephrine），是一种神经递质，主要由交感节后神经元和脑内肾上腺素能神经末梢合成和分泌。分泌的去甲肾上腺素通过作用于突触前及突触后受体，调节中枢神经系统中的细胞活动和突触传递。这类递质系统有助于强化非特异性投射和感觉信号检测及促进清醒(Sobriety)和觉醒(Awakening)；并且有利于改善和引导对复杂的动态环境的感觉过程，从而改善认知能力。去甲肾上腺素除了对感觉加工和清醒行为的影响之外，还对包括注意力、行为灵活性、工作记忆和长时记忆过程等的认知方面也有作用。主要体现在前额叶皮层和海马区这两个密集的去甲肾上腺素能神经支配区域尤为重要。

杨金宇@三国智库  第一稿 2021年9月23日 2022年2月4日

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