计算机化诊断辅助系统未能通过初步测试

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对于美国的大部分老年患者而言，帮助医生决定是否进行诊断影像检查的计算机化系统就会成为就医过程中必须使用的工具。但是，之前发表在《美国医学会杂志》上的一项研究却显示，这套决策辅助系统在三分之二的时间里都未能有效发挥作用。这项研究是同类型研究中规模最大的一次，涉及全美8个州的三千三百多名临床医生和超过11.7万份高级诊断影像检查单。

在从2000年到2010年的这10年间，电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等高级影像检查手段的使用大幅增加，引发了人们对不必要成本以及在使用CT时患者的辐射暴露等问题的担忧。就是否进行影像检查进行决策是“非常复杂的，越来越多的医生有望在海量信息的基础上作出决策。”兰德公司的高级政策研究员兼这项研究的带头人彼得•赫西（Peter Hussey）如是说。

计算机化临床决策辅助（CDS）系统，也就是帮助医生选择诊断性检查或后续治疗步骤的软件包，旨在提供帮助。医生需要在系统中输入患者和疾病的信息或是开具检查单的理由。根据临床情境数据库中的信息，计算程序会得出一个有关某项诊断检查适宜性的分数。

CDS系统的核心部分是“适宜性标准”数据库。这些标准是在相应临床情境基础上对医生可以要求的各类检查作出的评级认定。具体的标准由美国放射学会（ACR）等国家医学专业团体制定和审查。

但是，据兰德公司的研究人员介绍，许多采用这些领先的适宜性标准的CDS系统在大部分时间里都不能发挥作用。参与调查研究的临床医生共开出了117348份CT、MRI等诊断检查的检查单，但大约在三分之二的情况下，决策辅助程序都无法评定检查单的适宜性：程序无法在病人情况和临床指南之间建立匹配联系。赫西介绍说：“基本上，系统只会说，‘无法为您提供指导原则，无法帮助您。’”

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这无疑是个较大的问题，因为美国曾经通过的《确保获得联邦医疗保险法案》规定，在为拥有联邦医疗保险的患者开具诊断影像检查单时，必须由CDS系统提供指导意见。联邦医疗保险是美国政府为65岁以上（含65岁）人群提供的健康保险。如果CDS系统无法提供相应的反馈，那么这套软件不仅可能成为医生的一大麻烦，而且还有可能延误病人治疗。

CDS研究人员表示，这套系统的缺点可能主要源自两个方面。一是参照数据库还相当不完整，“不同的病人有着不同的问题，而针对部分病人和问题的标准还没有设立。”赫西如是说；第二，软件无法将医生使用的语言措辞与适宜性标准中的措辞匹配起来，其部分原因在于此次研究所涉及的CDS系统未能与电子健康档案较好地整合在一起。赫西表示：“看上去这都是可以解决的问题，但我们需要快速着手解决。”此次研究所使用的CDS系统均由不同的无记名供应商开发，并按照相同的指导原则统一编程，其中大部份原则由ACR制定。

部分团体表示，他们已经开发出了一款软件，可以避免兰德公司研究中所用系统的各项弊端。位于马萨诸塞州安多佛的国家决策支持公司（National Decision Support Co.）开发了一套类似的系统，公司的营销和战略副总裁鲍勃•库克（Bob Cooke）介绍道，该系统使用的也是ACR的适宜性标准，但其中包含的支持检查的原因数量却是研究所用CDS系统的两倍。他还表示，该系统中增加的标准还涵盖了医生可能认为不适宜安排检查的原因，因此对于此类情境也可以找到匹配标准。

库克表示，为CDS设计算法是相对简单的工作，难的是完善和审查标准、随着医学的发展变化而不断对软件进行改编、针对不同区域内不一样的临床实践制定相应的系统，以及确保系统能够在医生现有的计算机工作流程中发挥作用。

理论上，可以通过创建一套复杂的算法来缩小临床指南方面存在的差距，但这样的解决方案只适用于较远的未来，库克如是说。而且这样做还会令一些医生感到不舒服。波士顿麻省总医院的放射学科副主席丹尼尔•罗森塔尔（Daniel Rosenthal）表示：“我们将要做的就是把设计适宜性标准这项工作从专业团体手中夺走。”这些专业团体往往依靠一致意见确定相应标准。但是，对于很多临床情境而言，根本没有足够的依据供专业团体达成一致，在这种情况下，这项工作更不应该交给计算机去完成，罗森塔尔如是说。

兰德公司开展的这项研究并非只有负面信息。在从研究开始到结束的这段时间里，程序能够提供反馈的检查单中被评定为“适宜开展检查”的部分出现了小幅增加。也就是说，在研究过程中，医生越来越善于作出适宜的诊断决策。纽约联邦基金会总裁、美国卫生与公众服务部前健康信息技术国家协调员大卫•布鲁曼瑟尔（David Blumenthal）表示，这一发现与大量其他关于CDS的研究（其中包括一些随机控制实验）得出的结果是一致的，兰德公司开展的这项研究“可能更多地讲述了系统所用软件的准确性，而CDS的固有价值则论述得较少。”布鲁曼瑟尔如是说。

作者：Emily Waltz

IEEE Spectrum

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