起搏器类型和起搏器编码

（一） 人工心脏起搏的分类

起搏分类方法较多，主要采用如下几种分类方法，如根据应用的时间、起搏心腔和导线植入部位、方法及起搏方式等。

1．根据起搏心腔分类

（1）心房起搏（AAI）；

（2）心室起搏（VVI），又可分为右心室心尖部和右心室流出道起搏；

（3）房、室顺序起搏（VDD及DDD起搏）；

（4）双心房及单心室起搏（三腔起搏）；

（5）单房或双室起搏；

（6）双房、双室起搏（四腔起搏）。

2．根据起搏方式分类

（1）生理性起搏。又分为①单腔起搏：心房起搏（AAI）、心房频率适应起搏（AAIR）、心室频率适应起搏（VVIR）。也有作者将VVIR起搏称为半生理性起搏。②双腔起搏：双腔起搏（DDD）、双腔频率适应起搏（DDDR）、单电极VDD起搏（VDD、VDDR）、DDI。③三腔起搏：双心房、单心室起搏，及单心房、双心室起搏。④四腔起搏：双心房及双心室起搏。

（2）非生理性起搏：VVI、VOO。

3．根据应用时间分类　 起搏器植入后根据时间分为两类。

（1）临时性起搏：一般起搏时间为4周，应用临时体外起搏器；

（2）永久性体内起搏：即将起搏器埋植于体内，在体内可连续工作8～12年。

（二）常用起搏器简介

目前，永久性起搏器的类型大致可分为六类：①单腔起搏器；②双腔起搏器；③多腔起搏器；④频率适应性起搏器；⑤抗心动过速起搏器；⑥植入型心律转复除颤器（表1-3）。目前，永久性双腔起搏器实际上只有VDD和DDD两种在临床使用，尤其DDD起搏器用得最多。它们都具有多项功能参数程控性能，其中包括对起搏方式的程控，医生可根据患者心律的状况和具体需要，将DDD或VDD起搏器程控为某种起搏方式。以DDD起搏器为例，除了能够按照患者日常生活中不同时刻的自身心律情况，自动地以DVI、VAT或AAI方式进行工作，或处于全抑制状态（OOO方式外），它也可由医生根据患者的具体情况或需要，程控为以下的方式之一：DDD，DDI，DVI，VDD，VVI，VVT，AAI，AAT，DOO，VOO等。

1．单腔起搏器

（1）固定频率起搏器（AOO或VOO）：它仅能发出起搏脉冲，而无感知功能，不能与自身心律同步而可产生竞争心律，尤其是VOO起搏时，起搏脉冲如发放在心室自身心动的易损期，有可能引起快速性室性心律失常而危及生命。因而应用范围较窄，仅适用于完全性房室传导阻滞和永久性窦性心动过缓。目前则主要用于临时起搏作心脏电生理检查。

表1-3　起搏器类型及起搏模式简表

（2）P波抑制型心房起搏器（AAI）：又称心房按需起搏器。它能按照预定的频率发出脉冲，并能接受P波的控制，当自身 心率快于或先于起搏脉冲时，它被抑制而停止发放脉冲，而当自身心率低于起搏频率时，起搏器自动发放脉冲起搏心房。由于AAI是通过自然的房室传导途径使心室激动，保持了良好的血流动力学特点，故亦属于生理性起搏，此型主要用于病态窦房结综合征而房室传导功能良好者，但在患者出现心房颤动或扑动时AAI即失效。

（3）触发型按需心房起搏（AAT）：系心房起搏、心房感知，触发型。当心房电极感知自身心房搏动后，触发起搏器提前发放一 电脉冲，此电脉冲落在心房不应期即P波中。耗电多是其特点。近年来房间传导阻滞应用双房起搏使用该方式增多。当一侧心房出现早搏时，电极感知后触发另一侧电极同步起搏，确保心房起搏、窦性心律、心房异位搏动时均能使左右心房同时激动，从而预防房性心律失常。

（4）右心房间隔下部起搏：是在冠状静脉窦窦口上方使用螺旋电极将电极旋入到房间隔肌肉中，其优点是可使左、右心房同步起搏，从而预防由于心房间传导阻滞引起的房性心律失常，如房性心动过速、心房扑动、心房颤动。主要适应证是病态窦房结综合征，同时有房间传导阻滞伴房性心律失常。起搏 心电图的特点是P波形态和窦性不同，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波向下，aVR导联P波向上。

（5）R波抑制型心室起搏器（VVI）能按照预定的周期发生起搏脉冲起搏心室，并能接受R波的控制，当自身心率快于或先于起搏脉冲时，它被抑制而停止发放起搏脉冲，从而可避免发生竞争心律；而当自身心率低于起搏频率时，起搏器将发放脉冲，所以又称其心室按需型起搏器。因为按需型起搏器能排除竞争心律的危险，与R波触发型相比又节省功耗，所以在临床应用中使用最多，它的适应证广泛，不但高度房室传导阻滞的患者采用，而且病态窦房结综合征等心律失常亦可使用，其最大缺点是房室不同步，可产生起搏综合征。

右心室流出道或间隔部起搏：近年来，将右心室电极放置于右心室流出道或间隔部，采用螺旋电极旋入上述部位的肌肉中。其目的是尽可能接近希氏束处起搏，希望保持左右心室间正常的电激动顺序和同步收缩，提高心排血量。

（6）R波触发型起搏器（VVT）：它能发出预定节律的起搏脉冲，但当自身心率出现时，起搏器能立即被触发而发放一个脉冲，它将落在心动周期的绝对不应期内，而对心脏是无效的，下一个脉冲将以R波出现的时刻为起点重新安排，因此能达到起搏脉冲与R波同步的目的。

VVT的不应期一般设计为500ms，在外界 电磁干扰或误触发时，以使最高的同步频率不超过120／min（这种由不应期限止的同步频率称为“上限频率”），保证患者安全。此外也避免高大T波的误感知而造成脉冲落入T波的现象。其优点是只要起搏器工作正常，起搏脉冲总是存在的，因而便于监测。但它与R波抑制型相比，多了一个无效脉冲，因此功耗较大，临床应用较少。

2．双腔起搏器

（1）P波同步心室起搏器（VAT）：其特点是心房、心室各安置一个电极，起搏电极置于心室，感知电极置于心房，经过适当的A-V延迟而建立人工房室传导。因为P波触发心室起搏，故心室率随心房率而改变，从而恢复了心房的调节功能，并可避免房室逆传导。此型仅适用于房室传导阻滞而窦房结功能正常的患者。其心房感知不应期为500ms左右，以避免快速心房率如数下传至心室而造成心动过速，保证心室率不超过120／min。当患者心房率低于60／min时，VAT将会转成VOO起搏，以维持60／min的“逸搏频率”。其主要缺点是心室无感知功能，可出现心室竞争心律，故目前较少应用。

（2）P波触发、R波抑制心室起搏器（VDD）：此型仍可具有VAT的房室同步及随心房调节而自动加快心率的优点，但由于有R波抑制作用，故可避免心室竞争心律。其缺点是不能起搏心房，不能用于窦房结功能病变者。且可引起起搏器介导的心动过速。

（3）R波抑制型房室顺序起搏器（DVI）：其特点是心房、心室顺序起搏，而感知电极置于心室，具有良好的生理性能。当心脏无活动时，心房先起搏，经过一段时间延迟之后，心室再起搏。如有自身心室活动，则QRS波将抑制后一脉冲的发放。其优点是房室顺序收缩，并且不会产生起搏器介导的心动过速，适用于病态窦房结综合征或伴房室阻滞的患者。其缺点是对房性早搏或房性心动过速不能感知，且心房、心室都要安置电极而不方便。

（4）全自动型（fully automatic model）起搏器（DDD）：这种起搏器是在房室顺序按需型的基础上发展起来的，1981年问世，它具有房室顺序起搏、双腔感知，具有抑制或触发两种同步方式，借助于体外程控器，它可在DDD、DVI、VVI、DOO等四种类型之间选择。全自动型起搏器的功能已与人体心脏的活动相接近，比DVI具有更好的生理功能。主要适用于病态窦房结综合征、房室传导阻滞的患者。禁用于心房扑动、心房颤动患者。其主要缺点是可以引起起搏器介导的心动过速。

DDD起搏器可根据自身窦房结及房室传导功能的状态，自动转换以下4种起搏方式①心房、心室双抑制：自身心房率快于起搏器的下限频率，自身P-R间期短于程控的A-V间期；②心房同步心室起搏：自身心房率快于起搏下限频率，自身P-R＞A-V间期，心房感知、心室触发起搏；③心房起搏，心室抑制：自身心房率慢于起搏器下限频率，自身P-R＜A-V间期，心房起搏，心室抑制；④房室顺序起搏：自身心房率慢于起搏器下限频率，自身P-R＞A-V间期，此时房室均起搏。

3．多腔起搏器

（1）双房同步起搏器：近年研究表明房间或房内传导阻滞可以引起左心房收缩延迟，使之和左心室同时收缩，从而使左心房失去对左心室的辅助泵作用。左、右心房同步起搏，可以人为消除房间传导阻滞，从而防止房性心律失常，改善左心室排血量。双房同步起搏适用于房间传导阻滞伴房性心律失常。通常右心房电极置于右心耳，左心房电极置于冠状静脉窦。

（2）三腔起搏器：①双心房＋右心室。双心房电极的安置为，一根电极放在右心耳起搏右心房，另一根电极放在冠状静脉窦起搏左心房；右心室电极可以放在右心室尖部或右心室流出道或间隔部。适用于房间传导阻滞同时有房室传导阻滞的患者。②右心房＋双心室。右心房电极安置在右心耳，双心室电极安置为：左心室电极，将特制的电极送入冠状静脉窦的属支静脉如心大静脉或左心室侧缘静脉行左心室心外膜起搏；右心室电极可以放在右心室尖部或间隔部。主要适用于难治性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞，QRS≥0．14s；或者VVI右心室心尖部起搏下QRS≥0．20s。由于完全性左束支传导阻滞或右心室心尖部起搏可以引起明显的左心室收缩和舒张不同步，导致 二尖瓣功能性反流，使左心室心排血量下降。左、右心室同步起搏后，减轻或消除了完全性左束支传导阻滞，减少或消除二尖瓣反流，提高心排血量，从而改善心功能。目前主要试用于扩张型心肌病、缺血性心肌病所致难治性心力衰竭。

（3）四腔起搏器：目前主要试用于扩张型心肌病、缺血性心肌病所致难治性心力衰竭，同时有房间传导阻滞和房室传导阻滞的患者。四根电极的放置如下：右心房电极安置在右心耳，左心房电极放在冠状静脉窦，右心室电极放在右心室心尖部，左心室电极放置于心大静脉或左心室侧缘静脉。

4．频率适应性起搏器（rate-responsive pacemaker，rate-adaptive pacemaker，rate-mudulated pacemaker）　是指利用正常窦房结功能以外的生理、生化指标，为满足机体代谢需求而自动调整起搏频率的起搏器。主要适用于①窦房结变时性功能不良的患者（在活动时心率不能达到适当的水平或满足新陈代谢的要求）；②慢性心房颤动并且心室率缓慢的患者。

5．抗心动过速起搏器　近代临床电生理研究表明，大多数心动过速均源于折返机制。因此，只要发放一个恰当的电刺激进入折返环，就可引起该区域兴奋并沿折返环传导，逆钟向传导可能赶上折返激动的复极波而终止，顺钟向传导则与折返激动的波前相遇，使折返激动中断，心动过速终止。心动过速的识别主要根据心率、心动过速的突然性、稳定性和持续性，以及QRS波形态等指标。当起搏器判定为阵发性心动过速后，便发放电刺激终止心动过速。终止心动过速的方式有亚速起搏、超速起搏、短阵猝发起搏以及程控期前刺激等。在安装抗心动过速起搏器前需进行腔内电生理检查，以确定心动过速的机制及有效终止方式。

由于不适当的心室刺激可加速室性心动过速甚至诱发心室颤动。因此，抗心动过速起搏器主要应用于折返性室上性心动过速的治疗。近几年来，射频消融技术的飞速发展，使绝大多数折返性室上性心动过速得到根治，植入性抗心动过速起搏器的应用也明显减少。

6．埋藏式自动心脏起搏电复律器（ICD）　通过两个 独立的感知系统识别室性心律失常：一是频率感知通道，判断心率是否超过预设的触发放电频率；二是波形感知通道，根据概率密度函数（probability density function，PDF）检测QRS波和心电在等电位线概率减少程度，以此判断QRS增宽和心律失常特征。当满足预设的标准时，则触发电击脉冲。新型ICD采用分层治疗方式终止室性心律失常，即随着室性心动过速频率的增加和（或）时间延长采用不同的终止方式。

ICD可以有效地检出恶性室性心律失常并减少心源性猝死的发生率。适用于有室性心动过速和心室颤动发作史、药物治疗无效或不能耐受的患者。另外，对药物效果难以肯定或药物治疗有效，但电生理检查仍能诱发出室性心动过速者，也可选择应用。目前由于价钱昂贵和安置技术复杂等原因，在我国的应用受到限制，相信随着经静脉安置电极系统的问世以及经济发展，ICD的应用将越来越多，使更多的患者受益。

（三）心脏起搏器的编码

随着起搏器类型或工作方式不断增多，功能日趋繁多复杂，为便于从事心脏起搏工作的医生和其他人员互通情报和交流经验，1974年国际 心脏病对策社团的一个联合专门委员会（ICHD）制定了一个3位字母的起搏器代码。起搏器代码的设计是为了表明起搏器的功能，尽管起搏器型号或名称以及制造厂家不同，起搏器的工作方式和功能可以一目了然。这个代码于1981年在北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）的主持下由原来的联合专门委员会成员作了修改，扩充为5位字母代码（表1-4）。1987年2月作了一次修改，仍为5位字母代码，即目前 通用的NBG起搏器代码（NASPE／BPEG Generic Pacemaker code），BPEG（British Pacing＆Electrophysiolg Group）是英国心脏起搏和电生理学会的缩写（表1-5）。

表1-4　ICHD／NASPE　5位字母起搏器代码（1981）

＊触发和抑制功能；
＊＊在正常和缓慢心律时，起搏器被抑制，而在心动过速时，起搏器的反应为“逆转”方式，现已无此类起搏器

表1-5　NBG起搏器代码（1987）

＊第1～3位，只用于抗缓慢心律失常功能；
＊＊一般情况下，第4位只表示这个器械是频率适应性的，因为都知道 现代的埋植型起搏器具有M和C的功能；
＊＊＊第5位较少用，因为在心脏起搏工作中，抗快速心律失常的特点不是常见的。将来，ICD可能会以相似的但多少有些不同的代码来表示

NBG代码的第1、2、3位字母分别代表起搏的心腔、感知的心腔和感知后起搏器的反应方式，与原有的两个代码（3位字母代码和ICHD／NASPE　5位字母代码）相同，而第4和第5位字母的含义有所变更和扩充。第4位字母表示两种不同的起搏器特性，即程控性的程度和有无频率适应机制的存在。第5位字母表示起搏器的抗心律失常功能和方式，包括具有抗心动过缓、抗心动过速或两者的任何电刺激器械，例如ICD。从事心脏起搏工作和临床心电图工作的人员，都应熟悉现用的NBG起搏器代码。此外，应当提出，对任何一型起搏器代码叙述，应当采用5位字母或至少4位字母，只用3位字母的描述是不完全的。例如VVIO和VVIM分别表示无程控功能和具有多项参数程控功能的抑制型心室按需起搏器。

（刘　松　陈纪君　崔国方　付增泮）