双腔起搏器心电图

第六节　双腔 起搏器 心电图

如果是双腔起搏器，应遵循已经概述过的步骤，其中包括确定AVI以及AV和VA传导状态。分析双腔起搏心电图的下一步应该是确定起搏模式。在无磁铁作用起搏模式下，应确认是否有心室感知、心室起搏、心房起搏或心室跟随的心房活动。

如果P波被感知，是否每一个P波都启动了一个起搏周期?如果每个自发的P波都在恒定的预设房室间期终未引起了起搏的心室波群，起搏器可能是P波同步的DDD或VDD模式。有几种方法可以鉴别VDD和DDD起搏，间断有心房起搏提示DDD模式，在低限频率或传感器指示频率的心室起搏前没有心房活动则符合VDD起搏模式。使用磁铁时，DDD起搏器通常表现为DOO起搏，而VDD起搏器则表现为VOO起搏。

如果每个被感知的P波都抑制起搏器的输出但不启动同步心室起搏，起搏器为DDI模式。感知的心房活动抑制心房输出但不引发房室延迟之后的心室起搏，如果没有自身电活动，则起搏器以程控的频率进行房室顺序性起搏。在心房逸搏间期或房室延迟内出现的自身心室活动抑制起搏器并且重整定时周期。

一、DVI起搏器

DVI起搏器是早期的双腔起搏器之一，也称为房室顺序心室抑制型起搏器(DVI)(A－Vsequential pacemaker)。DVI起搏器的下限频率是由程控事先决定的。在DVI起搏器，下限频率就是起搏器的逸搏频率，它引起一个心房刺激的发放。A－V延迟是起搏器释放的心房刺激信号与释出心室刺激之间的间期，它可以是固定的或通过程控来决定，取决于DVI起搏器的类型。不论是哪种情况，心房从不被感知，计时周期在起搏的心室或感知的心室事件时开始，由于不感知心房，DVI起搏器没有心房不应期。DVI起搏方式的工作过程如下:当患者的自身心室率低于起搏器的下限频率时，起搏器发放心房刺激脉冲，经过A－V延迟后起搏器又发放心室刺激脉冲。如果在A－V延迟间期内，起搏器感知一个心室激动波，则不发放心室刺激脉冲。如果在起搏器的VA间期内，感知一个心室激动波，起搏器便重整计时周期，并且不发放任何刺激脉冲。由于DVI起搏方式无心房感知功能，可以类似AOO起搏器那样，与自身的房性心律相竞争，并可引起心房颤动、心房扑动或房性心动过速等房性快速心律失常。此外，DVI起搏方式不会发生在慢性心房颤动、心房扑动的患者。(图61－80～84)。

图61－80　DVI起搏系统示意

图61－81　房室顺序起搏

当患者心房率缓慢伴房室传导延缓时，形成房室顺序起搏

图61－82　心房起搏心室抑制

当患者心房率缓慢而房室传导时间正常时，形成单纯(持续性或单个)心房起搏心电图

图61－83　心房竞争心室起搏当自身心房率快于起搏率伴有三度房室传导阻滞时，可发生房性竞争心律，心室可起搏，不发生心室竞争

图61－84　DVI起搏

窦性心律快于起搏频率时的DV I起搏

图61－85　VAT起搏系统 示意图

图61－86　心室起搏心律当自身心房率慢于起搏器规定的频率或无心房波时，无论A－V长短，表现连续心室起搏

图61－87　心房同步心室起搏在自身心房率快于起搏器频率且PR＞A－V时，表现每个P波后0．12～0．20s处有心室脉冲及相应QRS

二、VAT起搏器

VAT起搏器是一种心房同步性心室起搏器(atrial synchronousventricular pacemaker)。最早的双腔起搏是用它进行的。它有两根电极导线，一根同心房接触，感知心房(A)，另一根置于心室(V)内，是刺激电极。起搏器感知心房后的反应是触发(T)，即在一段预先选定的A－V延迟(模拟生理的P－R间期，通常为140～230ms，是可程控的参数)之后，释出一个刺激至心室。这样，保存了心房和心室收缩的生理顺序，如果窦房结功能完好，也可随生理需要而增减起搏的心室率。因此，VAT起搏器是一种生理性或半生理性起搏器。当自身心房率低于起搏器事先选定的自动起搏频率，或无自身心房律存在时，VAT起搏器便以VOO方式(固定频率)使心室起搏。因此，VAT起搏器主要适用于窦房结功能正常的房室传导阻滞患者(图61－85～89)。

图61－88　心房同步心室起搏当自身心房波提前发生时，起搏器便提前感知，心室脉冲及相应的畸形QRS也跟随提前出现

图61－89　心室起搏心律仅个别自身心房波较晚出现而形成的长间隔超过预定的低限频率间期时，将出现1次或数次心室起搏搏动，即起搏性逸搏

尽管VAT起搏器可进行生理性起搏，实际上已很少应用，由于以下的限制和禁忌证:①心房颤动，不论慢性或间歇性的，因为VAT起搏器是由感知心房活动而触发心室起搏的;②窦房结功能低下;③有缓慢的室一房传导存在，因而可能发生起搏器诱发的心动过速;④VAT起搏器不能感知心室，因而可能与室性期前收缩发生竟争而导致室性快速心律失常。但是VAT起搏方式是植入DDD起搏器后常见的一种起搏方式，也是最为生理的起搏方式。

三、VDD起搏器

也是一种心房同步性心室起搏器，但它能感知心房和心室两个心腔的电活动，从而克服了VAT起搏器可能与自身心室波竟争而诱发室性快速心律失常的缺点。置于心房的电极是感知电极，而心室电极兼具刺激和感知功能。VDD起搏器感知了自身心房电活动后的反应方式是释出一个刺激至心室，而当自身心室电活动被感知后，起搏器的刺激释出机制受抑制，即不释放心室刺激。这样，起搏的心室率取决于自身心房率。

VDD起搏器的特性，与在DDD起搏器观察到的许多特性相似。A－V延迟间期在感知的心房波后开始，心室刺激信号由于无自身QRS波存在而释出。然后，下一个V－A间期开始，而它于感知一个心房波或因出现一个自身QRS波而终止。于VDD起搏方式，下限频率与上限频率间有明显不同。发生下限频率起搏，是由于没有感知的心房电活动存在，因此不引起A－V延迟。另一方面，上限频率是对感知的心房电活动起反应的最高的心室起搏频率。上限频率是好几个程控参数的综合结果，取决于所用的起搏器生产厂家和型号(图61－90～96)。

图61－90　VDD起搏系统示意图

图61－91　心房同步心室起搏患者心房率快于起搏器的频率时，心电图表现为每个P波后0．12～0．20s有刺激信号及畸形QRS波群

图61－92　心室起搏心律

当患者心房率慢于起搏器时，呈现心室起搏心律，相当于VV I起搏，并可产生房室分离

图61－93　心室起搏心律如患者个别自身心房波较晚出现形成长R－P间隔时，将出现1次或数次心室起搏搏动，即起搏性逸搏

图61－94　心房同步心室抑制在自身心房率较快或自身心房波发生较早的基础上，自身P－R间期短于起搏器的延迟时间时，呈现自身心律

图61－95　心室抑制

若有室性期前收缩或室性心动过速时，QRS被起搏器感知抑制脉冲发放，避免了室性竞争心律的发生

图61－96　VDD起搏器心电图表现

上:当感知自身心房激动，起搏器以VAT方式起搏心室(第1～3个和最后一个QRS波);当未能感知自身心房激动波时，起搏器以VVI方式起搏心室(第4～7个QRS波);下:当感知自身心室激动波(低振幅的窄QRS)时，起搏器不发放心室刺激信号

四、DDI起搏器

又称双灶按需型起搏器。DDI方式起搏，具有对DVI起搏器功能的一个必需和重要的补充，即心房感知功能。在DDI起搏器，心房电活动被感知但不驱动心室，即不引起心室刺激的发放，因为它的上限频率等于下限频率或程控的频率。在心房通道内的感知(感知心房内的电活动)可抑制心房刺激的释出，但不重整A－V延迟间期。因此，DDI起搏器没有频率反应的功能，只可能有一个心室起搏频率。DDI方式起搏的主要优点是可以防止心房竞争(图61－97～101)。

图61－97　DDI起搏系统示意图

图61－98　DDI时间间期示意图

图61－99　房室顺序起搏

当患者自身心房及心室率低于起搏器设置的低限频率且伴有房室传导阻滞时，呈心房与心室顺序起搏的图形

图61－100　心房起搏心室抑制当患者自身心房及心室率低于起搏器设置的低限频率但房室传导正常时，心电图仅有心房起搏的图形

图61－101　心房同步心室起搏当自身心房率快于而心室率又慢于起搏器的低限频率，无论房室传导正常与否，心电图仅有心室起搏的图形

五、DDD起搏器

DDD起搏器也叫全自动起搏器(full automatic pacemaker)，它能起搏心房和心室(D)，也能感知这两个心腔(D)，而感知后的反应方式是抑制或触发起搏刺激(D)。较具体地说，若无自身心房律存在或它过于缓慢，DDD起搏器便起搏心房。若有自身心房波被感知，起搏器的反应方式是双重的:①抑制心房刺激的发放(I);②触发(T)在事先选定的A－V延迟后释出一个心室起搏刺激。若有自身心室波被感知，则起搏器的心室起搏刺激的释出机制受抑制(I)(图61－102)。

图61－102　DDD起搏系统示意图

DDD起搏器具有前述的VDD起搏器的各种特性而有一个重要的补充，即既能感知也能起搏心房的能力。从心电图的观点，如果有足够的随 生理需求的心房频率反应，即窦房结的变时性功能正常或接近正常，DDD起搏方式最近似正常的心脏功能。DDD起搏器集中了VDD和DVI两种起搏方式的优点，而避免了它们的缺点。对窦房结功能低下，或房室阻滞兼有窦房结功能异常的患者，VDD起搏器是不适宜的，而用DDD方式可进行生理性起搏。与DVI起搏方式相比，DDD的主要优点是起搏的频率可随自身的(窦性的)心房率，亦即随当时的生理需要而增减。DDD起搏器感知窦性P波后，在事先选定的A－V延迟期结束时释放一个心室刺激。这样，心房和心室按生理顺序先后激动。因此，在运动或其他情况下，即使自身心房率加快，仍能保持心房收缩对心室充盈从而对心输出量的增益作用。DDD起搏器能够在感知心房后不释出心房刺激，从而避免在DVI起搏方式时可能发生的心房刺激与自身心房电活动之间的竞争。此外，与VDD起搏器一样，DDD起搏器在感知自身心室波后的反应是其心室刺激发放机制受抑制，因而避免竞争(图61－103)。

图61－103　DDD时间间期示意图

(一)DDD双腔起搏器的起搏功能　一般情况下，DDD双腔起搏器的心房和心室均以基础频率(低限频率常为60次/min)起搏，而心室起搏则存在最高起搏频率(上限频率，常为120次/min)。感知或起搏的心房波与心室起搏之间存在着约定或相应的房室间期。例如，当自身心房频率低于下限频率时心房起搏脉冲，可按低限频率发放脉冲使心房除极，此时是否心室起搏则决定于自身P－R间期与人为设置的A－V间期的数值，PR短自身QRS波下传，A－V间期短则心室起搏(图61－104～107)。

图61－104　房室顺序起搏

当患者心房率缓慢又伴有房室传导延迟时，则表现为房室顺序性起搏

图61－105　心房同步心室起搏

如果心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有房室传导阻滞时，表现为心房同步心室起搏

图61－106　心房起搏心室抑制当患者的自身心房率低于起搏器设置的低限频率且房室传导正常时，表现为心房起搏心室抑制

图61－107　心房心室均抑制

当患者的自身心房率快于起搏器的频率且房室传导正常时，表现为自身心律

(二)DDD双腔起搏器的感知功能　DDD起搏器有两个感知器，分别感知心房及心室自主除极产生的心房、心室波。其中心房感知器的功能更为重要，发生感知不良或超感知都会产生严重的功能障碍。

(三)DDD双腔起搏器的传导功能　植入DDD起搏器后，就好比人为植入了一个房室结具有房室的传导功能，心房电活动可沿起搏器下传心室。例如患者三度房室阻滞的患者植入VVI起搏器，只能起搏心室，心房和心室形成阻滞型的房室脱节。而植入DDD起搏器，可使窦性P波1∶1下传，呈心房感知心室起搏的VAT方式，三度房室阻滞消失，保持了心房和心室收缩的协调性(图61－108)。

图61－108

植入DDD起搏器，可使窦性P波1∶1下传，呈心房感知心室起搏的VAT方式“三度房室阻滞消失”，A为DDD起搏器植入前心电图，B为DDD起搏器植入后心电图，窦性P波1∶1下传

(四)文氏型传导及2∶1传导　当室上性激动(窦性或房性)频率高于上限跟踪频率，心房激动间期又长于起搏器设置的总心房不应期，后者则出现文氏型房室传导(图61－109)。而当室上性激动进一步增快，心房波的间期短于起搏器心房总不应期，但其频率又低于起搏器自动模式转换频率时，则表现为2∶1房室传导。

图61－109　起搏器文氏性传导A．DDD起搏，URL 90次/min，LRL 60次/min;B．呈DDI起搏模式，当频率80次/min，P－R间期逐渐延长，然后脱落。文氏现象

(五)起搏器自动模式　DDD起搏器设置有自动模式转换功能，可根据自身心房率或心室率及P－R间期的动态变化，可转换为多种工作模式，常见的有以下几种工作模式:

1．房室起搏皆被抑制工作模式　①患者自身心律特点:房室呈1∶1传导，心房率高于起搏器下限频率，自身的P－R间期短于设置的A－V间期;②起搏心电图特征:房室呈正常下传图形，心房心室无起搏(图61－110)。

图61－110　房室起搏皆被抑制工作模式

2．心房起搏和心房感知的AAI工作模式　①患者自身心律特点:自身心房率低于起搏器下限频率，房室传导功能正常。②起搏心电图特征:可见心房起搏和心房感知，心室波自主下传心室，从而显示心房起搏的按需功能(图61－111)。

图61－111　AAI工作模式

3．心房感知和心室起搏的VAT工作模式

①患者自身心律特点:自主心房率处于起搏器低

限频率，与高限频率之间，P－R间期长于设置的A－V间期。②起搏心电图特征:可见窦性P波后继以起搏的QRS波，呈1∶1频率跟踪方式(图61－112)。

图61－112　VAT工作模式

4．心房感知和起搏、心室感知和起搏的DDD工作模式　①患者自身 心率特点:自主心房率及心室率比下限频率低，P－R间期长于设置的A－V间期。②起搏心电图特征:可见心房、心室顺序起搏(图61－113)。(但当自身心率及P－R间期发生变化时，可转化为上述其他工作模式，特殊情况下还能转化为AOO、VVI、VOO、DVI等工作模式。

图61－113　DDD工作模式

(六)DDD起搏心电图的特殊表现

1．起搏器介导性心动过速(PMT)　当心室起搏发生室房(V－A)传导时，逆行P波可被具有心房感知功能的DDD起搏器所感知，再经程控的A－V延迟触发心室起搏，又产生逆传P波，如此周而复始，形成PMT。其发生机理:V－A传导是DDD起搏器发生PMT的前提条件，例如:①室性期前收缩后产生的V－A传导;②房性期前收缩时P'R间期延长(P'落入相对不应期或有一度房室传导)，使心房恢复应激期，产生V－A传导;③肌电感知时，肌电被心房导管过度感知触发心室起搏，此时心室除极而前并无心房除极，心房应激性充分恢复，有利于产生V－A传导。

2．交叉感知及心室安全起搏　交叉感知指心室电极误感知心房电极发放的 电脉冲，并抑制了心室的电脉冲，形成的短暂的心室停搏，为了防止交叉感知，在DDD起搏器电路上设计了心室空白区。另外，近几年生产的DDD起搏器几乎都增设了心室安全起搏功能，即一旦心室电极发生交叉感知后，在110ms内起搏器发放电脉冲起搏心室。

心室安全起搏是一种保护性功能，心电图特征是出现距离很近的(100～120ms)连续两次的起搏脉冲，第一个起搏脉冲常为心房起搏信号，间隔100～120ms后的第二个起搏脉冲为心室安全起搏信号。

慢性房性快速心律失常(颤动，扑动和不能控制的心动过速)是DDD起搏器唯一的禁忌证或非适应证。有缓慢的室一房(V－A)传导存在，虽有可能诱致起搏器介入心动过速(PMT)，但目前对后者已有适当的预防和及时终止的方法，可不必认为是禁忌证。因此，凡需要永久性心脏起搏治疗的患者，都可用DDD起搏器，以得到血流动力学补益，特别对那些已有心功能不全或心室顺应性减低的患者。当然，DDD起搏器价格较昂贵，是另一个需要权衡的因素。

双腔起搏器尤其DDD，功能多样，其起搏心电图的表现远比单腔起搏复杂。为正确分析双腔起搏器心电图，必须注意以下几点:①彻底了解每个不同型号起搏器的功能特性，各项参数和程控状态;②获得一份无伪差或伪差程度很小的心电图;③用简单的生理性方法来评定当自身心律发生不同改变时，起搏器对之作出的不同反应;④为确定起搏器是否夺获心房，有时单靠常规心电图是不够的，因为逆向P波常可被刺激信号(尤其较大的单极性刺激信号)所掩盖。除用性能较好的生理记录仪外，有时需加作食管导联心电图，程控心房输出脉冲至较高或较低水平，减慢起搏器频率，以便仔细观察心房刺激与自身心房除极间的相互作用，在不寻常的位置描记双极胸前导联心电图，以及用 二维或M型超声心动图观察右心房运动是否与心房刺激同步。