主诉 病史

男,65岁,以“上腹不适伴胸闷3天，加重伴胸痛5小时”入院。3天前无明显诱因出现上腹不适伴胸闷、乏力，无明显胸痛，持续约10分钟休息后缓解。未采取任何治疗。5小时前胸闷再发伴胸痛、大汗，持续不缓解，无晕厥、意识丧失、恶心、呕吐，即来我院急诊科就诊，心电图示：下壁导联ST段抬高，到达急诊科15分钟发生室颤，电除颤转复窦律，急诊遂以“冠心病 急性下壁心肌梗死”收入科。 7年前曾患“脑梗塞”治愈后未留后遗症；“高血压”史7年，最高170/120mmHg,平日间断口服“吲达帕按2.5mg日1次”，未规律服药及监测血压；烟酒史40年，7年前已戒。无药物、食物过敏史。

查体 辅查

查体：T36.5℃，P53次/分，R20次/分，BP114/71mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神一般，平车推入病房，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率53次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及肿大，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理性反射未引出。心电图：1.窦性心律2.急性下壁心肌梗死。 心肌生化标志物：CK 4115.0 U/L， CKMB 429 U/L， cTnI 6.38 ug/L。 心电图: 急性下壁ST段抬高型心肌梗死。

诊断 处理

诊断：1、冠心病 急性下壁心肌梗死。 2、高血压病3级 极高危。 治疗：1、药物：替格瑞洛片 180mg 拜阿司匹林肠溶片300mg 阿托伐他汀钙80mg 替罗非班 6ml/h 2、急诊PCI：患者出现三度AVB，放置临时起搏电极。造影结果LAD未见明显狭窄，D1开口狭窄80%；LCX未见明显狭窄；RCA中段100%闭塞，可见血栓影。JR4指引导管，runthrough指引导丝通过病变达RCA远端，冠脉内注射替罗非班15ml，血栓抽吸导管反复抽吸，抽吸出大量血栓，复行造影血流回复TIMI2级，仍可见后侧枝血栓影，就此结束，转入CCU加强抗凝抗栓治疗。 3、术后5天心电图基本恢复正常，术后2周造影，RCA通畅未见血栓及狭窄病变血流3级。

随访 讨论

1、出院医嘱：替格瑞洛片 90mg Bid 拜阿司匹林肠溶片100mg Qd 阿托伐他汀钙20mg Qd 欣康片20 mg Bid 曲美他嗪片20mg Tid 美托洛尔片 12.5mg Bid 厄贝沙坦片150mg Qd 。 2、随访一年无特殊情况。 3、讨论：多项研究显示STEMI 患者在PCI 术中联用血栓抽吸与GP b/ a 受体拮抗剂可有效减轻冠状动脉内血栓负荷，预防无复流现象，改善心肌组织微循环灌注。2012年发表的ESC STEMI 治疗指南中建议治疗血栓病变时用手动吸栓联合应用GP b/ a 受体拮抗剂，以预防无复流现象。 我们的经验：STEMI 高负荷血栓，三联抗血小板，血栓抽吸+冠脉内替罗非班。