XIENCE Alpine的故事｜智慧与技术“双剑合璧”攻破CTO“堡垒”——陈纪言教授谈CTO 手术心得
由于慢性完全闭塞病变（CTO）复杂且治疗难度大，所以被称为冠脉介入领域“最后的堡垒”，很多专家认为：攻克CTO不仅需要技术，更需要智慧。在2018 中国医师协会心血管内科医师年会和2018中国南方国际心血管病学术会议（CCCP&SCC2018）上，来自广东省人民医院的陈纪言教授在手术转播中成功完成一例高难度CTO病变，堪称是“智慧与技术的完美结合”。手术后，《门诊》特邀陈纪言教授分享了该病例及CTO介入的相关心得。
病例回顾
该患者为52岁的男性，诊断为冠心病、二支血管病变。在前次PCI 术中于LAD近中段病变处置入支架。本次行RCA PCI治疗。冠状动脉造影显示，右冠脉近段完全闭塞，前向血流TIMI 0级（Figure 1）。
Figure 1
陈纪言教授首先尝试逆向介入。在CORSAIR微导管支撑下，将SION BLUE导丝通过LAD的第一间隔支侧支循环送至RCA中远段血管，在近端闭塞处进入血管假腔（Figure 2）。
Figure 2
后采取正向开通，反复尝试使用GAIA SECOND导丝通过近端闭塞处未能成功。更换Conquest pro导丝反复尝试，再次进入闭塞段假腔（Figure 3）。
Figure 3
应用腔内影像学IVUS检查结果显示，逆向SION BLUE导丝部分在RCA 血管远端，近段进入血管假腔，正向Conquest pro导丝在RCA 近段假腔，RCA最小面积1.9平方毫米，斑块负荷率83%。经反复尝试后，Conquest pro导丝与SION BLUE导丝相遇缠绕。在经球囊扩张近段假腔后，成功送SION BLUE导丝进入正向指引导管（Figure 4）。
Figure 4
应用球囊预扩RCA近段和中段血管狭窄处后，成功置入两枚支架：XIENCE Alpine 3.0*38 mm与XIENCE Alpine 3.0*33 mm。多体位造影显示，RCA狭窄病变消失，置入支架成形且贴壁良好，无明显残余狭窄（Figure 5）。
Figure 5
为什么选择先在近段置入一枚长支架覆盖近段病变
陈纪言教授在回顾手术过程时表示，针对长病变，通常的顺序是先在病变远段置入支架，再在近段置入支架。因为如果先置入近段支架，当第二枚支架通过第一枚支架时可能卡住，再拉出有造成支架脱载的风险。如果先在远段置入支架，定位太远可能会造成血管穿孔。或者定位不准时在远段置入支架后，发现远段覆盖不全，可能需要增加一枚支架，同时也会面临支架通过支架的问题。
该患者为非常长的狭窄病变，由于在手术时采用了Reverse CART技术，正向冠脉造影可能造成严重血肿。鉴于当时情况下无法通过正向造影来定位，我们选择先在近段置入一枚长支架覆盖近段病变（XIENCE Alpine 3.0*38 mm）。当第一枚支架覆盖Reverse CART部分后，再进行冠脉造影定位远段支架的置入位置。一般来说远段支架通过近段支架时存在支架刮蹭导致脱载的风险，但XIENCE Alpine采用了同轴定位系统（CPS）的设计使支架尽可能与血管保持同轴，最大程度减少刮蹭的程度；另外XIENCE系列支架采用了高强度支架压握技术，实验室数据显示其可抵抗最高1.5英镑的拉扯力而不发生脱载。最后，第二枚XIENCE Alpine 3.0*33 mm长支架顺利通过，手术效果令人满意。
某些手术虽然失败但已有明确的成功路径
陈纪言教授指出，目前，对于各种病变已有较成熟的方法应对，冠脉介入领域的高难度性相对而言已逐渐成为过去。医师需要做的，就是掌握技术，并选择正确、有效的应对方案，在面对CTO时，可以胸有成竹地去完成。在本次CCCP&SCC2018的冠脉CTO课程及手术演示会议上，共进行了20多例CTO介入手术演示。可喜的是，国内及国际上的顶尖专家在进行高难度CTO介入时，具有非常高的成功率。而某些失败的手术病例，可能是一些客观原因造成的。比如说CTO已将近开通，但患者不耐受，不得不停止手术。当然，这些手术客观上是有一些难度因素存在，但即便是没有成功的手术案例，医师也已明确了成功的路径；在下次手术时，就可以直接绕过第一次尝试过的弯路，直奔另外的方法尝试，其实离成功已经不远。
“十八般武艺”与CTO病变
CTO相对于非CTO介入手术，在手术难度上有本质的差异。陈纪言教授运用形象的比喻谈起他所理解的CTO介入。他风趣地表示，介入医师在面对非CTO病变时，就如同成人面对一个五岁的小孩，即便是胳膊碰一下，他也会倒下，这时虽不需要考虑太多，但长此以往会养成一种随意的思维方式。而CTO就如同一位很厉害的拳手，若用习惯的思维去应对，失败的几率就会很高。在面对强大的对手时，需要学习一套整体的方法，他出拳应该如何闪躲？出脚如何避开？在这当中，最重要的就是判断。判断这次是什么样的对手，然后寻找并持续攻击其破绽。当然对手也很狡猾，你原以为有破绽，但却攻不进去。所以要迂回的进攻，不能一招走天涯。对医师的要求，首先是要具备判断能力；其次，策略也非常重要，大多数医师可能还停留在“一指禅”的概念中，其实对于CTO而言，没有什么招数是可以百发百中的。在掌握十八般武艺的同时掌握策略，制定每个步骤的进攻方式，才可以战胜对手。
陈纪言教授认为，手术过程中的策略转化也非常重要。比如大家熟知的AlphaGo，他设计了一个计算程序，计算每一步各种方式的成功概率。每一步都选择成功概率最高的方式，哪怕每一步概率只相差0.01%。但随着成功概率不断积累，占据了优势，终盘就可获胜。对于CTO介入而言，可能每一步成功概率的提高都是微不足道、不起波澜的，但每一步更优方案的选择都至关重要。所以，CTO手术对医师的判断能力要求非常高。
CTO医师的精英培养
陈纪言教授指出，培养一个优秀的CTO介入医师非常不容易。但可喜的是，近年来很多医师对于CTO的关注度都有了较大提升。具有学习和钻研的兴趣也是成功的第一步，但达到优秀还需要经过足够的历练和不断的努力。在CTO介入领域，缺乏出类拔萃的优秀人才。但更为重要的是如何从优秀变成卓越，这是年轻医师需要多加思考的问题。想要达到更高的水平，必须付出相较之前加倍的努力。除了一般的学习培训外，我认为目前缺乏的是精英教育，应该专门针对追求卓越的年轻医师进行纠正和辅导。陈纪言教授认为，这样的精英教育，才能让年轻一代介入医师成长起来，进一步实现价值。
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