肺的五叶十八段解剖基础及 CT 病灶识别要点

掌握解剖知识对于肺部疾病诊疗，是非常重要的。

知道病灶的分布对于临床肺炎的诊断和治疗有很大优势，会提供我们更多的参考信息。 比如说结核的好发部位在哪里？上叶尖后段，下叶背段，在这两个部位的病灶要注意排除结核。

吸入性肺炎的好发部位？一般来说在右下叶，这个与支气管的结构走形有关系。病灶分布在上肺腹侧提示吸入性病原体多见，下肺背侧提示重力性传播多见。

病灶是固定的还是游走的？一般来讲我们感染性病灶是固定的，非感染性病灶是游走的。

支气管旁多为气道来源，胸膜多为血道来源。这是为什么？原因与解剖有很大关系......

一、 呼吸系统的解剖结构

呼吸系统主要由 呼吸道 和 肺 组成。呼吸道分为 上呼吸道 和 下呼吸道 。肺包括 肺实质 和 肺间质 。

今天主要讲解下呼吸道。

二、下呼吸道总述

• 气管分级：一分为二，共 23 级

• 胸外气道：胸腔外的气管

• 中心气道：胸内气管和肺外主支气管

气道分为胸外气道和中心气道。胸腔外的气管和胸内气管阻塞，两者之间是有差别的，主要体现在阻塞的机制不一样。 比如，胸腔外气管阻塞主要是吸气样的哮鸣音；胸内气管阻塞主要是呼气样的哮鸣音，类似于哮喘。

这个主要和气道压力的形成有关系。另外中心气道在气道的中心部位，这里病变可以用支气管镜检查。

另外，按照功能分类，气道分为 传导气道和呼吸气道：

• 传导气道主要包括 1~16 级气管，一直到终末细支气管，它们主要的功能是传导气体。

传导气道的结构具有共性，有黏膜、软骨、平滑肌、腺体、纤毛， 纤毛可以促进颗粒、病原体排出。

1、气管是 C 形气管软骨结构，开口朝后，是一个膜部。气管是一个前后略扁，左右略宽的扁平样的结构。

2、主支气管分为左主支气管和右主支气管：

• 左主支气管细长。

• 右主支气管短而粗，同时右主支气管与主支气管延长线形成的角度小，所以说有异物或者口腔里面的分泌物更加容易吸入到右主支气管。所以说吸入性肺炎的好发部位在右下肺。

3、小支气管（5~11 级）是比较稳定的，因为它有一些软骨，难于陷闭。

4、细支气管（ 12~16 级），无软骨，易陷闭。

接下来我们看 呼吸气道，呼吸性细支气管( 17~19 级)，呼吸性细支气管逐渐转化为肺泡管( 20~22 级)、肺泡嚢( 23 级)、最后是一个一个肺泡。

呼吸气道最重要的结构就是 肺泡，它最重要的功能是 气体交换。

气体交换最重要的结构在肺泡表面的 毛细血管膜（如下图），氧气从肺泡腔进入到血管，同时血管里二氧化碳溢出到肺泡排出。毛细血管膜正常只有 1 μm，当有炎症渗出、肺水肿时， 毛细血管膜增厚，气体交换的距离增加、难度增高。

另外，肺泡还有肺泡间隔孔，相邻的肺泡之间，通过肺泡间隔孔相互连接，炎症的渗出可以通过肺泡孔很快的累及到相邻肺泡。这也是大叶性肺炎发生肺实变的机制。

肺泡主要有两型上皮细胞， I 型上皮细胞主要起支撑的结构， II 型上皮细胞主要分泌肺泡的表面活性物质，维持肺表面张力，使肺泡不容易塌陷。

三、肺的五叶十八段

• 右肺:

上叶(前后尖) 中叶(内外侧) 下叶(前后内外背)

• 左肺:

上叶(前上下舌尖) 下叶(后内外背)

三、对于病灶部位的识别主要依赖于 CT

记忆口诀 ——

1、独眼能看双上肺，左下还留一点背

2、对眼能看前后背

3、双眼能看前和背

4、嵴角出现能看中舌背

5、基底干出现就看余下肺

具体讲解，请扫码看视频：

「肺的 5 叶 18 段详细解剖」

四、肺血管系统

肺动脉和支气管是紧密伴随的，只要看到支气管旁边的动脉，基本上都是肺动脉。

肺静脉和支气管走形有点差异，和支气管有点距离。

CT 上肺静脉层面比肺动脉层面低。

五、肺微观结构

CT 上多边形的结构称为小叶结构。肺小叶分为小叶周边和小叶中心。

小叶周边会有哪些结构？

周边有小叶间隔，小叶间隔上会有一些淋巴管，还有肺静脉走形在小叶间隔上面。

小叶中心有哪些结构？

有 细支气管，包括周围肺泡管、肺泡嚢、肺泡及伴行的 肺动脉。

(肺小叶结构示意图)

以上图片及文字内容总结，来源于上海交通大学附属第一医院包爱华老师 ——《常见肺炎的诊断与治疗》课程。

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整理：洪松亮

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