影响伤口愈合的局部和全身因素

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“随着人口的老龄化，难愈伤口已经成为颇具挑战的社会问题，影响愈合的因素有很多，包括局部和全身因素，伤口管理的第一步就是通过系统的评估确认伤口病因和影响伤口愈合的因素，以制定适宜的管理方案。”

了解相关影响因素之前，我们先从澳洲的伤口负担情况了解一下目前伤口在成熟社会中的问题。

接下来我们一起学习一下影响伤口愈合的因素：

影响伤口愈合的局部因素

虽有很多局部因素可以影响伤口愈合，局部循环（Circulation）、感觉（Sensation）和机械力（Mechanical stress）是最主要的因素。

Circulation 循环

能摸到脉搏并不总是意味着循环充足，只能说明主要血管血流良好，但不能表明局部微循环也正常，微循环不良意味着受损组织无法获得足够的血液供应。糖尿病和周围血管疾病（PVD）会损害微循环而延缓或阻碍伤口愈合。

循环也会受到自主神经系统的影响。任何导致周围血管收缩的因素都会危害伤口愈合，例如寒冷、疼痛和惊吓。因此要密切监视伤口患者是否有上述迹象和症状出现。疼痛在伤口患者很常见，应该积极加以控制。如果非药物、局部和/或OTC疼痛治疗药物无法缓解病人疼痛，应该及时通知医生，采取更激进的方法。如果患者感到害怕，应该在治疗前向患者解释所有的治疗措施，消除他们的疑虑和担心。医师须尽力确保伤口保持恒温。当环境温度较低时，可以用毛毯和烤灯进行保暖。尽量减少敷料更换频率，能用多天就不要每天更换，这样也可以保持伤口床的温度，促进愈合。

Sensation 感觉

如果局部感觉出了问题，无法感知疼痛和压力，亦会阻碍伤口愈合，因为这时患者根本无法感知到组织损伤何时会出现，常常会低估损伤的范围和程度，无法及时就医。糖尿病患者由于周围神经损伤而常会发生感觉损伤，穿着不合脚的鞋子时常在不知不觉中因受压或摩擦而发生脚步损伤。小的水泡也会因为没有及时被发现而很快演变成大的开放创面。因此，糖尿病患者需要每天检查双脚，定期到医院检查。

局部感觉丧失或意识不清患者由于无法感知局部压力，局部压力无法缓解而持续受压，这种情况下压力造成局部反复受损，形成溃疡或压疮，如果不进行有效减压，再好的敷料也无济于事。

Mechanical Stress 机械力

任何作用于伤口的机械力都会延迟愈合，因此充分减少机械张力可以改善或加快愈合。机械力包括剪切力、压力和摩擦力。例如，长期坐轮椅的患者，尾骨长期受压，如果在尾骨部位发生压疮，继续乘坐轮椅只会火上浇油，阻碍伤口愈合，只有充分减压（Offloading）才能帮助伤口愈合。就这一轮椅患者来说，应该以侧卧位卧床一段时间以便给伤口愈合创造条件。此外，该患者应该用一个特殊的轮椅垫来减压。

除了上述三个因素外，还有其它一些能影响伤口愈合的因素。

Sources:

Meyers, B. (2008). Wound Management: Principles and Practice. 2 nd edition. Pearson Prentice Hall, Upper Saddle River, New Jersey. pg. 29-30.

Hess, T. (2011). Checklist for factors affecting wound healing. Advances in Skin & Wound Care; 24(4): p 192

影响伤口愈合的全身因素

除了局部因素外，还有很多全身因素可以影响伤口愈合。

年龄－随着年龄增长，人体的器官机能在下降，包括皮肤，其自身修复和再生的能力会不断下降。随着年龄增长，我们的免疫功能会下降，成纤维细胞和巨噬细胞的能力变弱，胶原蛋白产能会下降，皮肤里的胶原蛋白亦变得脆弱。皮肤变薄，容易发生撕裂和水泡。汗腺和皮脂腺的数量会减少，导致皮肤变干。当皮肤出现伤口时，人体炎症反应的下降也会导致愈合受阻。老年人感知疼痛的能力会变差，这意味着皮肤的微小损伤常常在不经意间发生。老年人更容易发生感染，而感染的症状和迹象常常不明显。此外，老年人常有很多慢性病会妨害伤口愈合。

营养不良－患者摄入营养不足时感染和伤口延迟愈合的风险会增加。碳水化合物是重要的能量来源，如果饮食中碳水化合物量不够，人体会消耗来源于蛋白质的氨基酸以获取所需能量。组织修复和再生需要大量蛋白质，因此蛋白质损耗会导致一系列的不良后果，例如免疫反应和炎症反应受损，细胞增殖、成熟和重构改变。

伴发疾病－组织的存活需要氧气，任何干扰机体制氧和运氧能力的疾病都会造成愈合不良。这些疾病包括周围血管疾病、贫血和慢性阻塞性肺病。氧气对于伤口愈合的所有阶段都至关重要。

完好的免疫系统对于伤口愈合是必需的。免疫受损的个体感染风险会增加，愈合会不佳。造成免疫受损的疾病可能是糖尿病或HIV/AIDS，或是衰老的正常表现。化疗和放疗会损害免疫功能，使用激素和营养不良也会导致免疫受损。

影响患者活动能力的疾病也会妨碍组织修复和导致皮肤损伤。例如，无法翻身的卧床患者会发生压疮。某些疾病会限制患者移动能力，例如中风或关节炎，治疗措施或器械使用例如石膏或限制性器械亦会使患者活动受限。患者自身因某种原因不愿活动时，例如极度疼痛或精神障碍，发生皮肤损伤的风险也会增加，伤口愈合亦会受阻。

药物－有一些药物能影响伤口愈合。类固醇就是其中之一，大剂量类固醇可以抑制免疫系统和炎症反应（切记，并不是所有的炎症都不好）。类固醇可以减少胶原蛋白的合成和影响其强度。化疗可以不加区别地杀死细胞，从而妨害愈合。非甾体类抗炎药（NSAIDS）也可以延迟愈合，或许因为其可以抑制伤口愈合的炎症期，然而到目前为止还没有研究发现充分的证据来证明这一点。我们目前能确定的是NSAIDS可以降低伤口的抗张强度。

个体行为－伤口无法愈合或愈合缓慢的原因有时源自患者自身，病人们的一些不良习惯妨碍了伤口愈合。例如酗酒可以导致营养不良而阻碍愈合。此外，过量饮酒还会影响人体感知，即便发生伤口都不知道。吸烟会严重损害血管，使血小板聚集形成血栓。吸烟时一氧化碳可以与血红蛋白结合，减少氧气的运送量，伤口所能获得的氧气也随之减少。患有慢性病的患者必需严格按照医生嘱咐配合治疗，否则很难保证良好的愈合效果。例如，糖尿病患者如果不按时用药，改变生活习惯，血糖水平无法得到好的控制，伤口是无法愈合的。

为了帮助患者早日康复，医生需要询问患者，了解其营养状况、用药情况和生活习惯等。制定治疗方案时也要适合患者的年龄段。

Sources

Myers, B. (2008). Wound Management: Principles and Practice. 2 nd edition. Pearson Prentice Hall. Upper Saddle River, New Jersey.

Thomas Hess, C. Checklist for factors affecting wound healing. Advances in Skin and Wound Care, 24(4): pg. 192.

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