HBV-DNA阳性，什么时候启动抗病毒治疗？

"大三阳"是指乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝核心抗体(抗HBc)三项指标阳性。"小三阳"是指HBsAg、乙肝e抗体(抗HBe)和抗HBc三项指标阳性。临床医师临床上遇到大三阳、小三阳、或者携带者这些情况，究竟何时启动抗病毒治疗呢？

临床资料

患者男性，34岁。上学时至今为携带者。入院后行肝炎系列、HBV DNA定量、肝功等化验与检查。如下图：

化验显示：乙肝两对半1和5阳性，HBV DNA很高，但肝酶均在正常范围。是否该抗病毒呢？

国内指南

慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）VS 慢性乙型肝炎基层诊疗指南（实践版，2020）

慢性乙型肝炎基层诊疗指南（实践版，2020）还指出一条：考虑到国内偏远地区的检测条件及药物配备问题，如无HBV DNA、肝纤维化无创检查等条件，对于慢性HBV感染者，如肝功能持续异常，合并肝炎症状者，也可考虑核苷（酸）类似物治疗。

国外指南

2018年美国肝病学会(AASLD)慢性乙型肝炎指南

1.HBeAg阴性、HBV DNA水平> 2000 IU/mL和ALT水平升高低于ULN 2倍的患者，尤其是>40岁和年轻时感染(即感染持续时间长)的患者，应进行检测以评估疾病严重程度。肝活检是评估纤维化和炎症的唯一方法。如果活检标本显示中、重度炎症(A2或A3)或显著纤维化(≥F2)，建议治疗。评估纤维化的替代方法是弹性成像(首选)和肝纤维化标记物(如FIB-4或FibroTest®)。如果这些非侵入性试验表明明显纤维化(≥F2)，建议治疗。

2.代偿性肝病患者在ALT水平升高超过正常上限2倍（女性>50 U/L，男性>70 U/L）的3至6个月后，HBeAg阳性且HBV DNA水平大于20000 IU/mL，应考虑进行抗病毒治疗。对于ALT水平持续处于临界正常或轻微升高的患者，尤其是40岁以上、从年轻时就感染HBV的患者（120），应考虑进行肝活检。中度至重度炎症（A3或更高）和/或纤维化（F2或更高）患者可考虑进行抗病毒治疗。

3.免疫活性CHB的定义是ALT≥2ULN或有明显组织学疾病的证据，加上HBV DNA高于2,000 IU/mL (HBeAg阴性)或高于20,000 IU/mL (HBeAg阳性)。决定治疗ALT高于正常值上限但ULN <2的患者时，需要考虑肝病的严重程度(通过活检或无创检测确定)。如果HBVDNA为>2,000 IU/mL，无论ALT水平如何，建议对免疫活性慢乙肝和肝硬化患者进行治疗。

2017年EASL临床实践指南：乙型肝炎病毒感染的管理

1.所有HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者HBVDNA>2000 IU/ml，ALT>ULN和/或至少中度肝坏死性炎症或纤维化均应接受治疗。

2.代偿性或失代偿性肝硬化患者需要治疗，任何可检测的HBV DNA水平，无论ALT水平如何。

3.HBV DNA>20000 IU/ml和ALT>2xULN患者应开始治疗，无论纤维化程度如何。

4.HBeAg阳性慢性HBV感染的患者，以ALT持续正常和HBV DNA水平高为定义，如果他们年龄超过30岁，无论肝脏组织学病变的严重程度如何，都可以接受治疗。

5.HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性HBV感染和HCC或肝硬化家族史以及肝外表现的患者，即使不符合典型治疗指征，也可以进行治疗。

2015年APASL亚太临床实践指南：乙型肝炎的管理（更新版）

1.肝硬化失代偿期的HBsAg阳性患者和检测到HBVDNA的患者需要立即用NA(s)进行抗病毒治疗。如果患者病情不稳定，应考虑肝移植。

2.即使ALT水平正常，有代偿性肝硬化和HBVDNA> 2000iu /ml的患者应考虑治疗(A1)。无论ALT和HBV DNA水平如何，代偿性肝硬化患者都应接受治疗(C2)。

3.疑似患者严重的复活(活化凝血障碍的存在与延长凝血酶原时间延长(超过3 s)或印度卢比增加应该开始抗病毒治疗的慢性乙型肝炎病毒感染后立即发送测试定量HBV DNA,但没有等待结果(B1)。

4.肝硬化前慢性HBV感染者如果ALT水平持续升高>2倍于正常上限(ULN)(至少观察间隔1个月)]和HBV DNA水平升高[如果HBeAg阳性>20000IU/ml，如果HBeAg阴性>2000 IU/ml(B1)]，可以开始治疗。

5.HBV DNA水平高(HBeAg阳性>20000IU/ml, HBeAg阴性>2000 IU/ml)但ALT<2ULN患者应进行无创纤维化评估，每3个月监测一次。如果无创检查显示明显纤维化，ALT持续升高，年龄>35岁或有家庭HCC或肝硬化，应考虑活检。如果活检显示中度至重度炎症或显著纤维化(B1)，应考虑对其进行治疗。

6.HBeAg阳性患者HBV DNA<20000 IU/ml，如果ALT升高应评估其他原因，应进行无创纤维化评估，并应每3个月监测一次。如果无创检查显示有明显纤维化的证据，则应考虑活检，如果年龄>35岁或有家庭HCC或肝硬化，ALT持续升高。如果活检显示中度至重度炎症或显著纤维化(B1)，应考虑对其进行治疗。

7.HBeAg阴性患者HBV DNA<2000国际单位/毫升,应该为其他原因评估。如果ALT升高,应获得的评估肝纤维化无创,应该监视每三个月如果ALT升高(如果ALT正常,监控应该每3 - 6个月ALT和DNA每6 - 12个月)。如果无创检查提示明显纤维化，ALT持续升高，年龄>35岁或有家族性肝细胞癌或肝硬化，应考虑活检。如果活检显示中度至重度炎症或显著纤维化(C1)，应考虑对其进行治疗。

总结

临床上遇到慢性乙肝病毒携带者且无ALT升高、HBV-DNA阳性者，应进一步完善肝脏超声影像和瞬时弹性成像检测以明确肝脏纤维化检测，根据肝纤维化程度必要时启动抗病毒治疗，每3个月监测肝功。

参考文献

1.中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J]. 中华临床感染病杂志,12(6):401-428.

2.慢性乙型肝炎基层诊疗指南(实践版·2020)[J].中华全科医师杂志,2021,20(03):281-289.

3.Terrault NA,Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment ofchronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology[J]. 2018Apr;67(4):1560-1599.

4.EuropeanAssociation for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice @easloffice. eu; European Association for the Study of the Liver. EASL2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virusinfection. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.

5.Sarin SK,Kumar M, Lau GK, et al. Asian-Pacific clinicalpractice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update[J]. HepatolInt. 2016 Jan;10(1):1-98.

本文作者：孟彤医师

仅供医学专业人士阅读参考，如需转载请联系授权返回搜狐，查看更多