万古霉素谷浓度不达标，如何调整给药方案？

原创 陈立畅 瑞金感染科 收录于话题#瑞金感染·每日一问18个

经验性的、简便的调整方法有2种：调整给药剂量，或者调整给药间隔。

▷调整给药剂量

万古霉素的血药浓度与给药剂量有线性相关性，可采用简单的线性方式增减剂量。如，实测谷浓度为目标谷浓度的一半，可加倍每一次的给药剂量。

▷调整给药间隔

标准的给药间隔有：q8h、q12h、q24h、q36h、q48h。若原来为q12h，增加一个给药间隔则变为q24h，减少一个给药间隔则变为q8h。

（以上2个表格来自：参考资料1）

对于实测谷浓度>25ug/mL，建议暂缓给药，直至谷浓度降至20ug/mL以下。

非经验性的、计算性的调整方法，如同前2期一样（☞每日一问·15｜根据目标谷浓度，如何选择万古霉素给药剂量？；☞每日一问·16｜要求AUC/MIC>400，如何计算万古霉素给药剂量？），笔者依然推荐“Vancomycin Calculator”在线计算工具（点击文末左下角“阅读原文”可进入）。

在“Based on One Level”标签下可输入一次实测谷浓度结果，即可计算出后续调整方案。如果有复杂的患者，还可以在“Based on Two Level”标签下输入2次实测谷浓度结果，更好地计算调整方案。

最后仍是需要强调的：调整剂量之后，依然要在合适的时间点监测谷浓度（☞每日一问·13｜万古霉素的血清谷浓度检测，什么时间点采血？），并有可能再次调整。

参考资料：1）何志超等，万古霉素个体化给药临床药师指引，2015年；2）治疗指南有限公司编，《治疗指南：抗生素分册》，第15版。

问题18万古霉素如何进行持续性输注？

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◆文字：陈立畅

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