案例场景：

被保险人：我投保了保险人的意外伤害保险产品，后发生了意外伤害事故，我找的鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》鉴定为9级伤残，对应保险金是10万元。

保险人：按照我们签订的《意外伤害保险合同》约定，伤残等级评定应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行鉴定，你的鉴定结果为10级伤残，对应保险金是5万元。

被保险人：我不清楚你们说的《意外伤害保险合同》的约定，也不认可按照你们的标准来鉴定。

保险人：你在《意外伤害保险合同》上签字了，因此你必须认可。

正文：

近年来，随着社会经济的发展，人们的保险意识也日益提高，保险需求迅速增加，随着监督力度的逐步加大，相比过往，虽然保险行业已开始逐步走向规范化的阶段，但由于在诸多法律细节问题上，保险机构仍然存在着可以进一步规范的空间，这也衍生了大量的保险合同纠纷案件，本文总结笔者近期处理的意外伤害保险合同纠纷案件，结合裁判文书网公布的大量实务案例，详细分析意外伤害保险合同纠纷中最为常见的争议焦点问题：伤残鉴定标准的适用问题，以供保险机构及从业人员参考：

一、国内保险机构意外伤害险的常见条款

审理意外伤害保险合同纠纷案件时，核心的审理依据自然是保险机构与投保人签订的《意外伤害保险合同》的相关条款，我们通过部分国内保险机构的官方网站查询了意外伤害保险的常见条款，列举如下：

1.中国平安财产保险股份有限公司 

《平安产险个人意外伤害保险（B 款）条款》

保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 ）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

2. 中国人寿财产保险股份有限公司

《人身意外伤害保险条款》

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

3. 中国太平洋人寿保险股份有限公司

《个人意外伤害保险条款》

若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起 180 日内以该次意外伤害为直接原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )所列伤残条目，我们按本合同保险单所载该项保险责任所对应的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第 180 日时治疗仍未结束，按第 180 日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。

二、伤残鉴定标准文件的对比

从以上各保险机构的保险合同条款之约定，可以看出在保险行业主流意外保险产品中，对于伤残等级的评定标准均约定使用：《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )。但在司法实践中，被保险人却常要求以《人体损伤致残程度分级》为标准进行伤残等级鉴定，并据此鉴定结果要求相应比例的保险理赔款，出现前述争议的主要原因在于《人体损伤致残程度分级》和《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )的伤残等级评定标准有较大差异，进而导致意外伤残保险金赔付比例出现较大差异，两标准对比如下：

三、关于伤残鉴定标准适用的司法实践认定

通过上述伤残鉴定标准文件的对比，可以看出，保险机构会更希望按照伤残等级评定普遍较低的《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )进行伤残等级鉴定，而被保险人会更加倾向于希望按照伤残等级评定较高的《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级鉴定。

法院是否支持适用保险条款约定的伤残鉴定标准重新进行司法鉴定，司法实践中争议较大，笔者检索了2019-2021年部分地区法院的相关案例，总结出了各地的判决倾向以供参考。

（1）北京地区：主流观点支持保险合同条款的约定，但部分法院不支持。

案例1：支持

北京市第二中级人民法院   案号：(2020)京02民终5089号

裁判要点：《人体损伤致残程度分级》是确定民事赔偿责任的重要标准，而对于个人意外伤害保险合同，适用何种标准给付保险金并非源于法律规定，而是源于双方合同的约定。

案例2：不支持

北京市第三中级人民法院   案号：(2020)京03民终10325号

裁判要点：《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )相对于《人体损伤致残程度分级》明显有利于保险公司一方，不利于投保人，实际上减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任。 保险合同中的免责条款，保险人需尽到说明义务，否则则该条款不生效。

（2）上海地区：主流观点不支持保险合同条款的约定，部分法院支持。

案例1：不支持

上海市第二中级人民法院   案号：(2019)沪02民终1289号

裁判要点：认定《人体损伤致残程度分级》系现行有效的鉴定规范。保险机构未提供证据证明原鉴定结论存在错误或者存在需要重新鉴定的情形，故要求重新进行鉴定的申请的主张不能成立。

案例2：支持

上海市金融法院   案号：(2019)沪74民终530号

裁判要点：本案系意外伤害保险合同纠纷，在开展理赔、解决争议的过程中，应当优先适用合同中约定的条款作为依据。约定按《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )，那么该条款就应当优先于《人体损伤致残程度等级》等法律规定的残疾程度评定标准进行适用。

（3）广东地区：主流观点不支持保险合同条款的约定，但个别法院支持，如深圳中院。

案例1：不支持

佛山市中级人民法院   案号：(2019)粤06民终4429号

裁判要点：《人体损伤伤残程度分级》更具客观性、标准性及统一性。《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )是行业标准，定残标准更高，大大减轻或免除保险人的的赔偿义务。

案例2：不支持

河源市中级人民法院   案号：(2021)粤16民终527号

裁判要点：依法委托具有司法鉴定资质的机构作出的鉴定意见，程序合法应予采信，主张依《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )重新鉴定缺乏法律依据。

案例3：支持

深圳市中级人民法院   案号：(2020)粤03民终22976号

裁判要点：保险合同条款是对保险责任的约定，不应当视为免除保险人责任的条款，因此保险公司按照《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )鉴定的伤残程度支付对应的保险金并无不当。

（4）山东地区：整体倾向于不支持，但部分法院支持。

案例1：不支持

泰安市中级人民法院   案号：(2021)鲁09民终1723号

裁判要点：约定伤残鉴定标准的合同条款是格式合同文本，且条款免除或者减轻了保险人责任。保险人不能证明在投保人投保时已经尽到说明义务，该条款不生效。

案例2：支持

日照市中级人民法院   案号：(2021)鲁11民终31号

裁判要点：伤残鉴定标准条款系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，保险公司不需要履行提示和说明义务。

（5）河南地区：整体倾向于不支持，但部分法院支持。

案例1：不支持

郑州市中级人民法院   案号：(2021)豫01民终3970号

裁判要点：《人体损伤致残程度分级》是进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的标准，据此鉴定结论认定责任并无不当。

案例2：支持

濮阳市中级人民法院   案号：(2020)豫09民终2619号

裁判要点：关于保险人保险范围和赔付标准的约定并未减轻或排除被保险人应当承担的风险与损失；对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则。

（6）河北地区：基本均不支持。

案例1：不支持

邢台市中级人民法院   案号：(2020)冀05民终1553号

裁判要点：《人身保险伤残评定标准》明显严苛于《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )，该伤残鉴定标准适用的条款实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思。保险机构应当对免除其责任的条款作出明确说明，但保险机构并未提交证据证实其已经履行相关免责条款的明确说明义务，故本院对该上诉主张不予支持。

案例2：不支持

石家庄市中级人民法院   案号：(2021)冀01民终2473号

裁判要点：司法医学鉴定中心统一适用的《人体损伤致残程度分级》虽未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )定残，但人寿公司并无证据证明伤残鉴定结果不当。

四、律师分析及建议

综合前述各地案例，可以看出，虽然保险合同中有明确约定，但司法实践中，主流法院的观点对于适用《人身保险伤残评定标准及代码》 ( JR/T0083—2013 )进行伤残鉴定是持否定态度的，法院不支持的理由主要有两种：

一种认为约定伤残鉴定标准适用问题的条款属于免责条款，保险公司需要尽到告知说明的义务，且对此承担举证责任，否则该条款不生效，而司法实践中对保险人的举证要求严苛，举证往往十分困难；

另一种理由是，即使合同条款中约定了伤残鉴定标准，被保险人适用《人体损伤致残程度分级》也并无不妥，因此拒绝保险人重新进行司法鉴定的申请。

基于前述司法实践情况，笔者对保险机构提出建议如下：

（1）充分履行保险条款的告知说明义务

1.在投保流程中，将保险条款设置为强制阅读，投保人必须点击查看保险          合同完成阅读，并勾选“我已阅读并本理解投保声明以及免责条款在内的全部保险合同条款内容”的选项。

2.将经常发生争议的条款（如伤残鉴定标准）列入电子保单中的特别约定  并加粗或高亮。

（2）做好充分的证据留存

1.保险机构可以每年对核心产品的网络投保流程进行一次公证，为未来可能出现的纠纷做好举证准备，避免因举证不能造成损失。

2.条件允许的情况下，可以利用技术手段保留网络投保的记录，包括投保页面版本和投保操作轨迹，以便在后期发生纠纷时及时查明事实。

综上所述，再次建议保险机构注意把握司法实践的尺度，对核心保险产品中的该类条款尽到充分的说明义务，一方面能够充分降低自身的合规风险，此外也更便于投保人理解保险产品的条款，减少不必要的争议，构建和谐的保险行业生态。

参考文献：

[1] 刘伟. 保险合同免责条款效力研究[D].上海交通大学,2012.

[2] 艾乐,薛维.人身保险伤残评定标准与人体损伤致残程度分级标准的比较分析[J].保险理论与实践,2020(08):66-71.

[3] 李政明，陈劲松.在网络投保中保险人说明义务的法律制度回顾、司法现状、以及对保险公司的相关完善建议[J/OL].中保法.2020.