烧伤后颏部和口周瘢痕挛缩患者困难气道的处理 身材总监烧烫伤弹力衣定制

作者：Tae-Hyung Han,1 Hana Teissler,1 Richard J Han,2 Joshua D Gaines,3 and Tho Qynh Nguyen3

摘要

在烧伤后广泛的颏部瘢痕挛缩患者的重建手术中，确保气道安全是一个至关重要的方面；然而，美国麻醉师协会困难气道管理算法推荐的初始直接喉镜检查可能不适合这些复杂患者。因此，存在插管失败和气道紧急情况的重大风险。我们建议初次尝试用间接喉镜固定气道。许多气道技术已在烧伤患者中得到有效应用，但清醒盲检或纤维支气管镜检查的作用，尽管在非烧伤患者中已得到证实，但尚未在烧伤患者身上进行评估。我们报告了一系列在烧伤后不同程度的头颈部瘢痕挛缩患者中使用纤维支气管镜成功处理困难气道的病例。

关键词：烧伤气道、颈部挛缩、纤维支气管镜、喉罩气道

介绍

在涉及严重烧伤患者的重建手术中，安全的气道管理至关重要。在这些患者中，解剖变异可能是深刻的，应预期插管困难。由于死亡率和发病率与向患者输送氧气的能力直接相关，因此必须特别小心地管理这些患者的气道。我们可以将烧伤中的气道问题分为两个不同的恢复阶段：急性烧伤损伤和慢性烧伤后瘢痕重建。每个阶段涉及不同的气道问题，具有不同的风险，需要不同的评估方法和方法策略。相对于急性烧伤阶段，必须特别注意口腔内外软组织的变化。对于烧伤后瘢痕重建，重点应放在口外瘢痕挛缩上。

烧伤后头颈部瘢痕挛缩可导致插管失败和气道急症。由于许多患者掩盖了他们的缺陷，并且在成熟瘢痕下皮下挛缩的存在可能并不明显，因此预测烧伤患者气道困难并不总是直接的。这两个因素都导致了解剖变异，即使在术前评估期间也不容易理解。在烧伤患者中，当提供者未能解决颈部烧伤后病理变化的动态时，功能异常很容易被忽略。此外，由于疤痕组织的弹性和周围组织的牵拉作用的丧失，使用肌肉松弛剂会加重疤痕退缩。

从历史上看，插管式喉罩气道、导光棒、食管-气管组合™, 和逆行金属丝技术都已成功用于烧伤患者的插管。此外，已经描述了在全麻下维持自主通气的同时手术解除口周和颏部挛缩。然而，清醒盲法或光纤辅助支气管镜的使用虽然被公认为气道管理技术，但尚未确定其在烧伤患者群体中的作用。我们报告了一组5例烧伤后头颈部广泛瘢痕挛缩的患者，在麻醉诱导期间，纤维支气管镜成功地处理了困难气道。

案例系列

从2005年1月到11月，我们招募了5名年龄在27岁到55岁的健康患者，他们都患有头部和颈部全层烧伤后瘢痕挛缩症（表1）。这些患者先前被安排进行选择性瘢痕松解和口周骨重建（图1，​ 2）和颏部挛缩（图3，4 ​,5). 以连续方式前瞻性收集数据。

图1鼻周烧伤疤痕挛缩。在术前气道评估期间，应仔细检查鼻孔的大小，因为它可能作为潜在的备用气道通路。使用比常规尺寸更小的气管导管、凝胶和通管针可以成功通过鼻孔。

图3 颏部瘢痕挛缩的特征是下颌骨和下颌骨后退，严重限制了颈椎的活动范围和过度伸展。肌肉放松后的收缩加剧会使声带暴露困难。

图4上躯干和面部烧伤后，口腔颌面部骨骼畸形患者经常遇到困难的插管。伴随性小颌畸形需要更多的喉镜向上和向前推进，以暴露会厌并抬起周围组织。

图5由于前胸广泛烧伤疤痕挛缩，颈部伸展受限。

采用以下困难插管的常规标准筛选患者：Mallampati分级大于3级，颏部距小于12.5cm，切牙间隙小于4cm。根据疤痕的位置和拟进行的手术，选择经口或经鼻入路。静脉注射咪达唑仑、芬太尼和/或递增异丙酚用于镇静。用口服1%利多卡因凝胶或雾化利多卡因气雾剂麻醉上气道。所有患者的柔性纤维支气管镜检查均成功，无需术前手术疤痕松解。

讨论

面部和颈部烧伤后瘢痕挛缩患者的气道管理面临独特的挑战。喉部和下颌骨可能因下面致密的纤维增生性瘢痕而变形。由于严重的颏部挛缩，颈部在各个方向的活动范围可能受到限制，并且嗅探位置可能无法达到。下颌骨可能向后移位，同时伴有活动受限。儿童早期面部烧伤可导致颌骨发育不良（小颌畸形），导致上呼吸道进一步变形。最后，吸入性损伤史可能提示气管狭窄，这可能阻碍气管插管的进展。由于这些原因，尝试直接喉镜检查可能不成功。对于患有头颈部挛缩的烧伤患者，遵循美国麻醉师协会（ASA）的困难气道管理算法实际上可能会阻碍气道的及时固定。ASA困难气道算法建议，只有在直接喉镜检查的标准尝试失败后，才尝试替代的气道固定方法。虽然在大多数疑似气道困难的情况下是合适的，但面部和颈部挛缩患者气道的特殊性质决定了可能必须采用替代方法作为第一选择。鉴于这种情况，建议所有面部和颈部挛缩的烧伤后患者考虑通过间接喉镜方法进行首次插管是明智的。

气道评估应采用坐姿，而不是仰卧或半卧位。除了常规评估外，麻醉师还应仔细检查疤痕和挛缩，特别注意鼻周和口周区域以及鼻孔和口孔的大小。颏部挛缩可能限制张口和颈部活动范围。口腔颌面部烧伤疤痕可能伴随骨骼畸形，导致下颌小而后退。疤痕图案的方向和形成可决定选择的插管路线。最后，会厌和声带可以向前放置并向疤痕一侧拉动。如果使用喉镜，应朝着疤痕方向向同侧推进。

如果给予肌肉松弛剂，疤痕组织的弹性和周围组织的牵拉作用的丧失将进一步加剧疤痕回缩，使术前气道评估变得过时。张口受限可能变得如此严重，以至于口腔气道或喉镜刀片都无法通过口腔。作为一种潜在的替代通路，鼻孔也可能关闭，导致无法推进鼻气道。

每种插管技术都有潜在的优点和缺点。例如，喉罩气道已被证明是烧伤患者良好的气道辅助装置。然而，由于外部解剖异常和频繁的术中体位改变，它可能不会牢固地位于喉部，并且烧伤部位的局部药物可能使其容易移位。也可以尝试盲鼻插管；然而，它依赖于舌头由挛缩向前固定。这有其自身的局限性，例如头部和颈部定位受限，以及鼻出血的可能性，这可能会完全掩盖任何进一步的器械。光棒的优点是放置时颈椎运动小；然而，厚厚的疤痕组织可能会遮挡光线，限制气管的可见度，导致意外的食管插管。如果气道解剖结构因软组织收缩而过度扭曲，支气管镜检查可能会变得困难。此外，反复尝试可能会导致出血和分泌物进入口咽。对于颈部烧伤后瘢痕挛缩患者，光纤插管可能是直接喉镜检查的最有效、创伤最小的替代方法。围绕解剖扭曲的实时操作很容易执行，并且该程序可以在自主呼吸的患者中进行。视频辅助喉镜也可以作为烧伤后头颈部瘢痕挛缩患者气道管理的良好替代方法。与纤维光学镜相比，它具有类似程度的颈椎运动和张口，并且需要最少的准备。

警惕和准备是成功的关键。对于烧伤后患者，必须进行明智的术前气道和疤痕评估。可能必须始终保持自主通气，避免使用肌肉松弛剂。麻醉师应该有多层次的应急计划来处理气道。由于这些患者尝试直接喉镜检查极有可能失败，应首先尝试间接检查。对于极度畸形的患者，潜在的功能和解剖改变可能导致所有插管尝试失败。外科医生应随时准备介入可能的手术释放或紧急气管切开术放置。挽救生命的是换气，而不是插管。

本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代；不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。

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